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檢查肺癌的方法(2)

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  (一)病例選擇

  具有下列條件者,一般可作為外科治療的選擇對象。

  1、無遠處轉(zhuǎn)移(M0)者,包括實質(zhì)臟器,如肝,腦,腎上腺,骨骼,胸腔外淋巴結(jié)等。

  2、癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者,如主動脈,上腔靜脈,食管和癌性胸液等。

  3、無喉返神經(jīng),膈神經(jīng)麻痹。

  4、無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。

  5、無重癥肝,腎疾患及嚴重糖尿病者。

  具有以下條件者,一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療:

  (1)年邁體衰,心,肺功能欠佳者。

  (2)小細胞肺癌除I期外,宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。

  (3)x線所見除原發(fā)灶外,縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。

  (二)剖胸探查術(shù)指征

  凡無手術(shù)禁忌征,明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者,可根據(jù)具體情況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍,但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶,這稱為減量手術(shù),但原則上不作全肺切除,以便術(shù)后輔助其他治療。

  (三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義

  1、姑息性切除(P):凡手術(shù)切除時,胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)證實),或手術(shù)時認為切除徹底,如支氣管殘端肉眼觀察正常,但顯微鏡下有殘存癌細胞者,稱為姑息性切除術(shù)。

  凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處,術(shù)中一律用金屬標記,以便術(shù)后輔以放射治療。

  2、根治性切除(R):根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。

  肺癌根治術(shù),不僅要求術(shù)者肉眼下達到根治,更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留,為了達到這一目的,特將肺癌根治術(shù)分為如下四個等級。

  根1(R1):原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。

  根2(R2):原發(fā)癌和1,2站淋巴結(jié)切除者。

  根3(R3):原發(fā)癌和l,2,3站淋巴結(jié)切除者。

  根4(B4):原發(fā)癌和l,2,3,4站淋巴結(jié)切除者。

  應(yīng)該指出的是,上述四個等級的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍,并不代表根治術(shù)后的效果。

  (四)肺癌術(shù)式的選擇

  根據(jù)1985年肺癌國際分期法,對0,Ⅰ,Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡無手術(shù)禁忌征者,皆可采用手術(shù)治療,手術(shù)切除的原則為:徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),且盡可能保留正常的肺組織,全肺切除術(shù)宜慎重。

  1、局部切除術(shù):是指楔形癌塊切除和肺段切除,即對于體積很小的原發(fā)癌,年老體弱肺功能差或癌分化好,惡性度較低者等,均可考慮作肺局部切除術(shù)。

  2、肺葉切除術(shù):對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內(nèi),無明顯淋巴結(jié)腫大,可行肺葉切除術(shù),若癌瘤累及兩葉或中間支氣管,可行上,中葉或下,中葉兩葉肺切除。

  3、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù):這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上,中葉肺癌,如癌瘤位于葉支氣管,且累及葉支氣管開口者,可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口,可行楔形袖狀肺葉切除。

  4、全肺切除(一般盡量不作右全肺切除):凡病變廣泛,用上述方法不能切除病灶時,可慎重考慮行全肺切除。

  5、隆突切除和重建術(shù):肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時:①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時,則力爭保留,術(shù)式可根據(jù)當時情況而定。

  麻醉方法:一般以氣管內(nèi)插管,全身麻醉為宜,若有出血及分泌物較多者,應(yīng)行雙腔管插管,以保證氣道通暢。

  (五)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療

  1、多原發(fā)性肺癌的處理:凡診斷為多原發(fā)性肺癌者,其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。

  2、復(fù)發(fā)性肺癌的處理:所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā),稱為復(fù)發(fā)性肺癌,其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心,肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。

  三、放射治療

  (一)治療原則

  放療對小細胞癌最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差,但小細胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移,故多采用大面積不規(guī)則野照射,照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔,雙側(cè)鎖骨上區(qū),甚至肝,腦等部位,要輔以藥物治療,鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯為主,轉(zhuǎn)移相對較饅,故多用根治治療,腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉(zhuǎn)移,故較少采用單純放射治療,腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外,尚受腫瘤的大小,瘤細胞分化程度,瘤體細胞群的構(gòu)成比例,腫瘤床的情況等多種因素的影響,所以制訂放療計劃前應(yīng)仔細分析,全面權(quán)衡利弊,不能輕易下結(jié)論。

  (二)放療的適應(yīng)征

  根據(jù)治療的目的,分為根治治療,姑息治療,術(shù)前放療,術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

  1、根治治療適用范圍

  (1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例。

  (2)心,肺,肝,腎功能基本正常。

  2、姑息治療:其目的差異甚大,有接近根治治療的姑息治療,以減輕病人痛苦,延長生命,提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療,如疼痛,癱瘓,昏迷,氣急及出血,姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次,應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定,但必須以不增加病人的痛苦為原則,治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時可酌情修改治療方案,減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位,通常可用大劑量少分割治療。

  3、手術(shù)前放療:旨在提高手術(shù)切除率,減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險,對估計手術(shù)切除無困難的病人,可術(shù)前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵,估計手術(shù)切除有困難,可采用常規(guī)分隔放療,放療距手術(shù)時間一般以50天左右為宜,最長不得超過三個月。

  4、手術(shù)后放療:用于術(shù)前估計不足,手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例,應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標記,以便放療時能準確定位。

  5、腔內(nèi)短距離放療:適用于局限在大支氣管的癌灶,可采用后裝技術(shù),通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處,用銥(192Ir)作近距離放療,與體外照射配合能提高治療效果。

  四、化學(xué)治療

  近二十多年來,腫瘤化療發(fā)展迅速,應(yīng)用廣泛,從目前國內(nèi)外資料看,對小細胞肺癌的療效,無論早期或晚期較肯定,甚至有根治的少數(shù)報告,對非小細胞肺癌也有一定療效,但僅為姑息作用,有待進一步提高,近年業(yè),化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌,而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。

  (一)小細胞肺癌的化療

  由于小細胞肺癌所具有的生物學(xué)特點,目前公認除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外,應(yīng)首選化學(xué)治療。

  1、適應(yīng)征

  (1)經(jīng)病理或細胞學(xué)確診的小細胞肺癌患者。

  (2)KS記分在50~60分以上者。

  (3)預(yù)期生存時間在一個月以上者。

  (4)年齡≤70歲者。

  2、禁忌癥

  (1)年老體衰或惡病質(zhì)者。

  (2)心,肝,腎功能嚴重障礙者。

  (3)骨髓功能不佳,白細胞在3×109/L以下,血小板在80×109/l(直接計數(shù))以下者。

  (4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱,出血傾向等。

  手術(shù)前,后化療,對于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人,應(yīng)盡可能將原發(fā)灶切除,去除局部復(fù)發(fā)之可能性,術(shù)前化療一般以2~3個療程為宜,防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術(shù)困難,術(shù)前化療對凡已明確有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需采用,對I期無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索,術(shù)后化療對術(shù)后長期生存率影響較大,必須強調(diào)應(yīng)用,一般贊成化療4~6個以上周期,如化療雖然有效,但估計手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應(yīng)給予區(qū)域性放射治療。

  (二)非小細胞肺癌的化療

  對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少,但有效率低且很少能達到完全緩解。

  1、適應(yīng)征:

  (1)經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)證實為鱗癌,腺癌或大細胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者,或其他原因不宜手術(shù)的I,Ⅱ期病人。

  (2)經(jīng)手術(shù)探查,病理檢查有以下情況者:

 ?、儆袣埩粼?。

  ②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

 ?、哿馨凸芑蜓ㄖ杏邪┧?。

  ④低分化癌。

  (3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。

  2、禁忌征:同小細胞癌

  (三)肺癌化療注意事項

  1、目前,肺癌的化療一般不能達到根治,故在化療的一定階段,可能時應(yīng)配合手術(shù)或放射治療,以加強腫瘤局部或區(qū)域性控制,同時,化療時應(yīng)盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量,對肺癌的化療來說,一定程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制是難以避免的,療程數(shù)也應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)和療效適當加大,盡可能爭取達到完全緩解。

  2、療程的間隔,由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后常可延續(xù)數(shù)周,每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4~6周進行,但必須使藥物毒性反應(yīng)消失后再用下一個療程。

  3、化療過程中的停藥或換藥指征。

  (1)治療1~2療程病變?nèi)赃M展,或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化。

  (2)毒性反應(yīng)達3~4級,對病人健康有一定威脅。

  (3)有并發(fā)癥發(fā)生,如發(fā)熱>38度,或有出血傾向等。

  (4)病人一般情況迅速惡化,出現(xiàn)惡病質(zhì)。

  五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療

  (一)上腔靜脈綜合征的化療

  肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù),應(yīng)盡力爭取手術(shù),可行上腔靜脈修補或置換,遺憾的是大部分病人已處于晚期,失去了手術(shù)機會,如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞,應(yīng)當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥,可行大劑量沖擊療法,如環(huán)磷酰胺,氮芥,阿霉素,可以單用,也可以聯(lián)合化療,相繼進行放療,要注意的是急性期不能先放療而后化療,因放療可引起組織水腫,上腔靜脈阻塞加重,癥狀加劇甚至造成窒息,如果為慢性阻塞最好先用放療,在急性期可適當配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,如給予氫化考的松100~200mg靜脈滴入,或強地松5~10mg口服,與此同時給予利尿藥,大部分病人可以得到緩解,但中數(shù)生存期僅2~5個月。

  (二)肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療

  腦轉(zhuǎn)移的最好治療方法是進行局部放射治療,但如果全身其他處確無轉(zhuǎn)移,而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個病灶,又可以開顱手術(shù),并配合化療及放療,我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除,術(shù)后配合化療,放療,現(xiàn)已存活18年。

  對于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細胞類型而定,但要看藥物是否能透過血腦屏障,如雙氯乙基亞硝脲,環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障,對腦轉(zhuǎn)移有治療效果,用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀,但連續(xù)使用可能影響病人的存活時間,如果轉(zhuǎn)移是單側(cè)的,可作頸內(nèi)動脈插管(經(jīng)頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。

  (三)肺癌引起的胸腔積液的化療

  肺癌在診斷時有1%的患者合并有胸腔積液,己無外科手術(shù)指征,此時只有化療藥物可以收到暫時療效,比較常用的藥物有以下幾種:

  1、氮芥:在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡(亦有安放細導(dǎo)管的),按0.4mg/kg,用生理鹽水200m1稀釋,一次注入胸腔,一次量最大不超過20mg,注入后立即讓病人多方向地變換體位,持續(xù)15分鐘左右,以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面,每周可進行一次,有效率為55%~87%,每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。

  2、阿的平:其反應(yīng)率約64%~88%,該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連,間隙消失,開始可用50~100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔,如果病人反應(yīng)不重,隔2~5日再注入100~200mg,直到液體減少為止,也可用600~800mg單次注入,主要反應(yīng)為發(fā)燒,局部疼痛,尚有部分病人出現(xiàn)低血壓。

  3、四環(huán)素類:四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療,一般是在胸腔安放一個密閉導(dǎo)管,將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔,再用10m1生理鹽水注入清洗管道,鉗閉導(dǎo)管6小時并同時不斷的變換體位,然后將引流管4小時左右,確定無液體后再拔出引流管,據(jù)報導(dǎo)病人對其他藥物(氮芥等)無效時,用此法成功地控制了液體增長3~19個月,北村諭亦報道了用強力霉素500mg,2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2~3次,液體可以完全消失。

  4、其他:自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好,胸腔內(nèi)一次量為6~12mg,此外,亦可用消瘤芥30~40mg/次,5-氟脲嘧啶750~1000mg/次,尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗,Ⅱ,Ⅲ型牛痘疫苗等。

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