廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理門特
廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理門特
廣州門診特定醫(yī)保是否可異地辦理，辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特的辦理流程是怎樣的。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理門特，給大家作為參考，歡迎閱讀!
廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理門特
【政策文件】：廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目業(yè)務(wù)操作指引
【執(zhí)行時(shí)間】：2015年1月1日
【相關(guān)條例】：《關(guān)于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》
根據(jù)《關(guān)于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》(穗人社發(fā)〔2014〕52號(hào))的相關(guān)要求，我市將于2015年1月1日起實(shí)施新的廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱：門特)制度?，F(xiàn)就上述制度實(shí)施后我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的有關(guān)業(yè)務(wù)操作指引如下：
一、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特治療就醫(yī)管理
(一)定點(diǎn)就醫(yī)
廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱：市醫(yī)保局)根據(jù)衛(wèi)生部門審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相關(guān)項(xiàng)目診療的資格，確認(rèn)可開展本市醫(yī)療保險(xiǎn)門特診斷或治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱：指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，方能為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人開展相應(yīng)的門特醫(yī)療服務(wù)。各門特診斷或治療的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市醫(yī)保局另行公布(網(wǎng)址：http://www.gzyb.net)。
參保人可在本市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選定1家指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特待遇(急診留觀除外)申請(qǐng)、就醫(yī)。指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)個(gè)人選定，在門特待遇的有效期內(nèi)原則上不能變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(二)默認(rèn)選點(diǎn)
2015年1月1日后，原經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)(且在有效期)可享受門特惡性腫瘤放療、化療、慢性再生障礙性貧血的參保人，可延續(xù)參保人原辦理登記并確認(rèn)門特的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需為參保人重新辦理選點(diǎn)手續(xù)。參保人如要求另選指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特就醫(yī)的，可在需選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行1次重新申請(qǐng)。一經(jīng)改變，原選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可再辦理其醫(yī)療費(fèi)用記賬業(yè)務(wù)。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理參保人申請(qǐng)門特待遇的審核工作要求
(一)嚴(yán)格審核
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循《關(guān)于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》及附件《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求，認(rèn)真校驗(yàn)參保人按規(guī)定提供審批相關(guān)門特待遇所需資料，為參保人診斷、申請(qǐng)及確認(rèn)門特待遇。
(二)確認(rèn)待遇
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)將門特確認(rèn)登記表格打印一式兩份，參保人簽字后自留一份，一份由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/p>
三、門特專用病歷
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每位在該院進(jìn)行門特治療的參保人建立《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目病歷》(以下簡(jiǎn)稱《門特病歷》)。診治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詳實(shí)地在《門特病歷》記錄診療信息，確保每位參保人就診記錄的連續(xù)性和完整性?！堕T特病歷》由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中保管備查。
四、門特待遇有效期
門特(急診留觀除外)待遇有效期，經(jīng)確認(rèn)登記后按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)以下門特待遇，有效期為1年：
尿毒癥門診透析治療，惡性腫瘤放、化療門診治療，心臟、肺臟、骨髓、腎臟、肝臟移植術(shù)后門診抗排異治療，慢性再生障礙性貧血門診治療，重型β地中海貧血門診治療，慢性乙型肝炎門診治療，小兒腦性癱瘓門診治療，耐多藥肺結(jié)核門診治療，艾滋病病毒感染門診治療。
重型β地中海貧血門診治療的參保人，2015年1月1日后需重新辦理申請(qǐng)。
(二)慢性丙型肝炎門診治療：治療累計(jì)不超過18個(gè)月。
(三)血友病門診治療，終身有效。
(四)家庭病床，有效期為90日;因病情變化撤床，有效期自動(dòng)終止。
五、門特藥品目錄和診療項(xiàng)目支付范圍
各門特藥品目錄和診療項(xiàng)目支付范圍，由市人力資源和社會(huì)保障局另行公布(網(wǎng)址：http://www.hrssgz.gov.cn)。
六、參保人異地就醫(yī)門特就醫(yī)管理
已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門特(不含家庭病床)治療的，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門特申請(qǐng)等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)或門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)，并按門特治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)。
七、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及申報(bào)支付
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用如實(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)并納入結(jié)算管理范圍。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)賬付清;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的具體結(jié)算辦法在市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確，其中本次新增的各個(gè)門特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)均暫按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)自動(dòng)將門特?cái)?shù)據(jù)匯入門特月結(jié)算報(bào)表中，一并檢索申報(bào)生成業(yè)務(wù)交接號(hào)。各指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確后，按規(guī)定報(bào)送到醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付。經(jīng)審核后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)保局給予支付。
八、監(jiān)督管理
市醫(yī)保局將不定期組織醫(yī)療專家抽查門特病歷，并對(duì)門特待遇申辦和就醫(yī)過程進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，并按照有關(guān)規(guī)定對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師作進(jìn)一步處理。
九、原新農(nóng)合或從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人門特待遇銜接
原新農(nóng)合或從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的門特待遇有效期在2014年12月31日結(jié)束。2015年1月1日起，需享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特待遇的，按本指引規(guī)定辦理有關(guān)門特的申請(qǐng)和確認(rèn)手續(xù)。
本操作指引自2015年1月1日起執(zhí)行。
情況下可享受門特待遇
無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保參保人，均可享受門特待遇。
具體而言，廣州醫(yī)保的門特包括6種情況：
在指定二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療;
在指定的一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療;
患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療;患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療;
在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療;
患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療使用的?？扑幤贩秶鷥?nèi)的藥費(fèi)費(fèi)用;
患慢性丙肝，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療。
這樣，無論哪一疾病就不受其居民醫(yī)保普通門(急)診的選點(diǎn)的限制，可以在廣州市內(nèi)任一具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特定項(xiàng)目治療，并享受相應(yīng)待遇。
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