社保工傷保險賠償流程

時間：2017-06-07 14:23:19 嘉敏1004由分享

　　工傷保險的認定勞動者因工負傷或職業(yè)病暫時失去勞動能力辦理社保工傷的賠償。社保工傷保險的賠償流程是怎樣的。小編給大家整理了關(guān)于社保工傷保險賠償流程，希望你們喜歡!

　　社保工傷保險賠償流程

　　一、工傷認定

　　1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權(quán)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請、登記，并領(lǐng)取《工傷認定申請表》等有關(guān)須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險工作。

　　2、申請材料。提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請》表和《工傷申報證據(jù)清單》，并提交相應(yīng)材料。

　　3、申請時間。用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

　　4、所需材料：1、工傷認定申請表;2、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　5、認定流程：社會保險行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

　　二、工傷鑒定

　　1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。

　　2、申請材料：1、工傷認定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

　　3、工傷鑒定：設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當及時送達申請鑒定的單位和個人。不服的，可以在15日內(nèi)向上一級申請重新鑒定，此為最終鑒定。

　　三、辦理材料

　　1、工傷認定通知書、診斷證明;

　　2、工傷者本人身份證復(fù)印件;

　　3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;

　　4、工傷鑒定書原件復(fù)印件一份;

　　5、身份證原件正反復(fù)印件一份簽好名;

　　6、銀行卡復(fù)印件一份簽好名;

　　7、門診病歷復(fù)印件、收費發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗單據(jù)復(fù)印件;

　　8、住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證;

　　9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;

　　10、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;

　　11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;

　　12、經(jīng)辦機構(gòu)認為需要的其他相關(guān)材料。

　　四、審核

　　勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：

　　1、工傷申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當當場或者在15個工作日內(nèi)出具《提交補正材料通知書》;

　　2、職工與用人單位之間因勞動關(guān)系發(fā)生爭議的，當事人應(yīng)當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。

　　五、受理

　　1、申請人提供材料完整或按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門則予以受理，并開具《受理通知書》;

　　2、經(jīng)審查申請人提供的材料不符合勞動保障行政部門受理范圍的，則書面出具《不予受理通知書》。

　　六、調(diào)查核實

　　1、根據(jù)需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調(diào)查核實;

　　2、當勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔舉證責任。

　　七、行政決定

　　勞動保障行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出是否為工傷的行政決定。

　　八、送達

　　按照《民事訴訟法》有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。

　　九、注意

　　1、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。

　　2、在境外工作的，國外要求參保的，國內(nèi)的終止;國外不要求的，國內(nèi)不終止，適用國內(nèi)工傷保險關(guān)系。

　　工傷保險賠償標準與繳費比例

　　一、參保范圍：

　　自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶應(yīng)當按規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工(包括雇工)繳納工傷保險費。目前工傷保險的范圍擴大到所有用人單位。(《新疆維吾爾自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法》)

　　二、繳費標準：(《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》2010年12月31日)

　　工傷保險費率根據(jù)行業(yè)差別和風險程度，確定為五個：即0.5%;0.8%;1%;1.5%;2%。繳費基數(shù)同養(yǎng)老保險。

　　1.對金融產(chǎn)業(yè)、商貿(mào)零售、廣播電視文化教育衛(wèi)生、各種服務(wù)行業(yè)等實行0.5%的工傷保險征收費率;

　　2.對電信郵政、新聞出版科技交流推廣、交通行業(yè)實行0.8%的工傷保險征收費率;

　　3.對房地產(chǎn)娛樂業(yè)、公共設(shè)施管理、農(nóng)林畜牧漁業(yè)、紡織服裝制造業(yè)實行1%的工傷保險征收費率;

　　4.對農(nóng)副產(chǎn)品食品加工業(yè)、紡織皮革皮毛制品業(yè)、木材家具加工制造業(yè)、醫(yī)藥造紙印刷化學纖維塑料橡膠金屬制品業(yè)、建筑運輸物流裝卸機械設(shè)備制造業(yè)、電力熱力燃氣水的生產(chǎn)供應(yīng)業(yè)實行1.5%的工傷保險征收費率;

　　5.對石油煉焦化學原料化學制品制造業(yè)、有色金屬礦黑色金屬礦非金屬礦冶煉采選業(yè)、水泥制造煤炭開采其他采礦業(yè)等實行的是2%的工傷保險征收費率。

　　三、享受工傷保險待遇的規(guī)定

　　(一)職工有下列情形之一的，應(yīng)當認定為工傷：

　　1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害;(即“三工原則”)

　　2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

　　4、患職業(yè)病的;

　　5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

　　6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

　　7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。

　　(二)職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

　　2、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

　　3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　職工有前第1、2條款情形的，按照規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前第3條款情形的，按規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　四、工傷保險待遇(國務(wù)院《工傷保險條例》、新疆維吾爾自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法)

　　(一)醫(yī)療費和康復(fù)費用

　　治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用，按照基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定處理。憑工傷認定結(jié)論由工傷保險基金支付醫(yī)療費。

　　(二)、伙食補助費

　　工傷職工住院和到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)期間的伙食補助費按實際住院天數(shù)由工傷保險基金支付，補助標準為每天25元。

　　(三)在州外就醫(yī)的交通費及住宿費(伊州人社發(fā)(2014)38號文件)。

　　1、交通費：統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費用由工傷保險基金支付，按火車硬臥、輪船三等艙、汽車票據(jù)實報銷;

　　2、住宿費：由工傷保險基金限額憑據(jù)支付，按省會(含計劃單列市)所在地100元、地州市所在地80元、縣城所在地60元的標準予以報銷。

　　(四)配置輔助器具費用

　　安裝配置傷殘輔助器具所需的費用，由工傷保險基金按照新人社發(fā)【2013】139號文件中配置目錄標準執(zhí)行。

　　(五)生活護理費

　　發(fā)生工傷的職工已評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

　　生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。

　　(六)一至四級傷殘工傷待遇

　　保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，可從工傷保險基金中支付以下待遇：

　　1、按月支付傷殘津貼：一級傷殘為工資的90%，二級傷殘為工資的85%，三級傷殘為工資的80%，四級傷殘為工資的75%。

　　傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。

　　2、一次性傷殘補助金：以本人的繳費工資為標準支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為27個月，二級傷殘為25個月，三級傷殘為23個月，四級傷殘為21個月。

　　3、工傷職工達到退休年齡：辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

　　4、基本醫(yī)療保險待遇：由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

　　(七)五級至六級傷殘工傷待遇

　　1、從工傷保險基金中支付一次性傷殘補助金，以本人的繳費工資為標準：五級傷殘為18個月，六級傷殘為16個月。

　　2、保留與用人單位勞動關(guān)系，由用人單位安排適當工作，難以安排工作，由用人單位以本人的工資為標準按月支付傷殘津貼：五級傷殘為工資的70%，六級傷殘為工資的60%。

　　傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。

　　3、由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)的各項社會保險費。

　　4、經(jīng)工傷職工本人自愿提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，以解除、終止勞動關(guān)系時上年度職工月平均工資為基數(shù)享受待遇：

　　(1)支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由工傷保險基金支付：五級傷殘11個月，六級傷殘10個月。

　　(2)支付一次性傷殘就業(yè)補助金，由用人單位支付：五級傷殘27個月，四級傷殘24個月。

　　患職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在此標準基礎(chǔ)上增發(fā)30%。

　　(八)七級至十級傷殘工傷待遇

　　1、支付一次性傷殘補助金：從工傷保險基金以本人繳費工資為標準：七級傷殘為13個月，八級傷殘為11個月，九級傷殘為9個月，十級傷殘為7個月。

　　2、勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，以終止或者解除勞動(聘用)關(guān)系時上年度職工月平均工資為基數(shù)，享受待遇：

　　(1)支付一次性工傷醫(yī)療補助金：由工傷保險基金支出，七級傷殘9個月，八級傷殘8個月，九級傷殘7個月，十級傷殘6個月。

　　患職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在此標準基礎(chǔ)上增發(fā)20%。

　　(2)支付一次性傷殘就業(yè)補助金：由用人單位支付，七級傷殘21個月，八級傷殘18個月，九級傷殘15個月，十級傷殘12個月。

　　(九)工亡待遇

　　1、職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

　　(1)喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

　　(2)供養(yǎng)親屬撫恤金：按照職工本人繳費工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

　　標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每月在上述標準的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。

　　(3)一次性工亡補助金：標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

　　2、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，其近親屬享受喪葬補助金。

　　3、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金二項工傷待遇。

　　(十)、勞動能力鑒定費

　　自治區(qū)物價局定300元

　　五、不認定為或視同工傷的情形

　　1、故意犯罪;

　　2、醉酒或者吸毒;

　　3、自殘或者自殺;

　　4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形

　　六、其他規(guī)定

　　(一)工傷轉(zhuǎn)診(伊州人社發(fā)[2015]25號)

　　工傷必須在社保工傷定點醫(yī)療機構(gòu)就診，逐級轉(zhuǎn)院，所發(fā)生的醫(yī)療費給予報銷。

　　定點醫(yī)院，縣級：伊寧縣人民醫(yī)院;州級：伊寧市人民醫(yī)院、解放軍第十一醫(yī)院、伊犁州新華醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院;自治區(qū)級：新疆醫(yī)學院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、解放軍四七四醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院。

　　(二)工傷報銷(經(jīng)辦規(guī)程)

　　職工發(fā)生工傷后治療費用可先由用人單位或職工個人墊付，墊付的費用由用人單位向社保局申報，申報時必須在網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)中提交申請。社保局將對符合范圍的費用在10個工作日內(nèi)辦結(jié)、提交支付。用人單位向我局提供收款收據(jù)后，工傷費用將撥付給單位，由單位再支付給個人。(注：如遇政策變動，以最新政策為準，詳情請咨詢社保局醫(yī)保中心，電話4026090)

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