職工醫(yī)保報銷流程
職工醫(yī)保報銷流程
職工醫(yī)保的報銷流程是什么，報銷醫(yī)保需要準備哪些資料。以下是學習啦小編為大家整理的關(guān)于職工醫(yī)保報銷流程，給大家作為參考，歡迎閱讀!
職工醫(yī)保報銷流程
1、票據(jù)報銷時限沒具體規(guī)定，要求及時就行。
2、醫(yī)療保險要求在、住院才可以享受報銷，且個人首付一部分(各地不同，根據(jù)醫(yī)院級別，我們著一般是600)，其余部分分幾類藥，有些藥物不能全額報銷，比較復雜，皮膚病不住院的話，報銷不了。
2、社會醫(yī)療保險報銷辦法各地有一定差異。
為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理工作，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第125號)，我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法
第一條 為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理工作，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第125號)，制定本辦法。
第二條 我市職工社會醫(yī)療保險參保人(以下簡稱參保人)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險或者生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用中由參保人及其親屬以現(xiàn)金先行支付，需要報銷的，適用本辦法。
第三條 參保人就醫(yī)有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社會保險管理機構(gòu)(以下簡稱市社會保險機構(gòu))辦理本辦法第二條規(guī)定范圍內(nèi)的報銷手續(xù)：
(一)就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因職工社會保險證損壞不能記帳的;
(二)因急、危重病癥在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)救治的;
(三)經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)或市社會保險機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治的;
(四)因在市外出差、探親、休假、學習期間患急病在市外醫(yī)療機構(gòu)就診的(含參保人在市外分娩的);
(五)被長期派駐市外工作或者退休后在市外定居時在當?shù)鼐驮\的。
第四條 參保人就醫(yī)有本辦法第三條規(guī)定情形之一的，以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用，報銷時應向市社會保險機構(gòu)提供以下資料：
(一)原始收費收據(jù);
(二)費用明細清單;
(三)門診病歷或者住院病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章);
(四)疾病診斷證明書;
(五)本人職工社會保險證。
被長期派駐市外工作或者退休后在市外定居時在當?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費用，辦理報銷時，除應提交前款資料外，還應當事先向市社會保險機構(gòu)辦理異地工作(定居)登記手續(xù)。
第五條 參保人經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)或市社會保險機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外就診發(fā)生醫(yī)療費用，辦理報銷時，除應向市社會保險機構(gòu)提供第四條規(guī)定資料外，還應當提交簽有核準意見的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》，并按以下程序核準報銷：
(一)經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準轉(zhuǎn)診的，將上述資料直接送市社會保險機構(gòu)核準報銷;
(二)經(jīng)市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診的，將上述資料送至轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機構(gòu)，核定報銷方案后，再上報市社會保險機構(gòu)復核，以復核后的報銷費用為準。
凡未按規(guī)定核準同意而自行轉(zhuǎn)往市外或自找醫(yī)院、自購藥品以及到營利性醫(yī)療機構(gòu)診治(急診搶救除外)的，其費用一律不予報銷。
第六條 參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用(本辦法第九條規(guī)定的除外)需要辦理報銷的，應當自發(fā)生費用之日(住院的以出院之日，下同)起6個月內(nèi)持有關(guān)資料向市社會保險機構(gòu)辦理報銷，逾期不予報銷。
第七條 參加生育醫(yī)療保險的參保人在市外的門診產(chǎn)前檢查費用、分娩住院費用、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用(不含嬰兒費用)由生育醫(yī)療保險基金支付。憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料、結(jié)婚證、單位證明和準生證(第二胎)外，報銷分娩住院費用還要憑出生證;報銷計劃生育手術(shù)費用還要憑節(jié)育手術(shù)證，到市社會保險機構(gòu)按規(guī)定核準報銷。
產(chǎn)前檢查包括以下基本項目：
第一次檢查：(13周之前)建立《深圳市母子保健手冊》;尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)(3分類)、尿常規(guī)(10分類)、心電圖、B超;
第二次檢查：(16—18周)產(chǎn)科檢查(均含胎心多普勒)、血型(ABO、Rh)、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能(3項)、肝功能(5項)、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖;
第三次檢查：(20—24周)產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超;
第四次檢查：(24—28周)產(chǎn)科檢查、尿常規(guī);
第五次檢查：(28—30周)產(chǎn)科檢查、尿常規(guī);
第六次檢查：(30—32周)產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超;
第七次檢查：(32—34周)產(chǎn)科檢查、尿常規(guī);
第八次檢查：(34—36周)產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī);
第九次檢查：(37周)產(chǎn)科檢查、尿常規(guī);
第十次檢查：(38周)產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī);
第十一次檢查：(39周)產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超;
第十二次檢查：(40周)產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)。
計劃生育手術(shù)項目包括：
(一)放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器;
(二)人工終止妊娠(流產(chǎn)術(shù))，包括人工流產(chǎn)(負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù))、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠;
(三)放置、取出皮下埋植避孕劑;
(四)輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù);
(五)輸卵管復通術(shù)、輸精管復通術(shù)。
第八條 出國、赴港、澳、臺地區(qū)公干或探親期間所發(fā)生的急診住院費用，按本市市級醫(yī)院償付標準報銷，門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時，除需要提供本辦法第四條第一款規(guī)定的資料外，還需提供單位證明、出國護照或港、澳、臺地區(qū)特別通行證。
第九條 綜合醫(yī)療保險參保人門診基本醫(yī)療費用和門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人帳戶支付。
個人帳戶不足以支付的，社會醫(yī)療保險年度內(nèi)超額的門診基本醫(yī)療費用，在上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。
參保人應于下一醫(yī)療保險年度內(nèi)，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機構(gòu)審核報銷。
第十條 地方補充醫(yī)療保險參保人，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費用和在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，經(jīng)核準，由地方補充醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%。
第十一條 因病情需要輸血(全血、成份血)的費用，由個人墊付現(xiàn)金，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料和搶救用血證明，到市社會保險機構(gòu)核準報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。
第十二條 經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準，在基本醫(yī)療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型(含國產(chǎn)的一次性醫(yī)用材料)價格支付90%，無國產(chǎn)普及型可比價格，按進口普及型價格支付50%。
第十三條 器官移植手術(shù)治療的基本醫(yī)療費用按規(guī)定核準報銷。購買器官或組織源的費用自理。
器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。
第十四條 安置和置換人工器官的費用憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機構(gòu)按規(guī)定核準報銷。
人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等。人工器官費用按國產(chǎn)普及型價格的90%報銷;無國產(chǎn)普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。報銷最高限額為：心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關(guān)節(jié)5000元、人工晶體1500元。
第十五條 特殊醫(yī)用材料包括心血管內(nèi)導管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊。特殊醫(yī)用材料費按國產(chǎn)普及型價格的90%報銷;無國產(chǎn)普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。最高報銷限額為：心血管內(nèi)導管1200元、心血管內(nèi)支架11500元、心臟血管內(nèi)球囊6500元。
第十六條 參保人因慢性腎功能衰竭門診透析(血透、腹透)，器官移植后門診抗排斥治療用藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療費用，由患者先墊付現(xiàn)金，然后憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機構(gòu)核準報銷，其費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。
第十七條 本辦法自印發(fā)之日起實行。
3、退休手續(xù)比較麻煩，是這樣:單位需要辦理1、查看職工人事檔案是否到了退休年齡和月份，確實到了。女：50周歲(工人)或55周歲(管理)。男：60周歲或55周歲(特殊工種，還要公式一個月)就可以2、到所在區(qū)的社保中心打印養(yǎng)老保險結(jié)算單(做減少)，3、單位人事部門管理退休的人員根據(jù)結(jié)算單計算出退休金4、上報到單位所在區(qū)勞動和社會保障局的保險科審批無誤后拿者退休審批表5、到社保中心辦理退休增加錄入退休數(shù)據(jù)和醫(yī)保手續(xù)(上交加蓋醫(yī)保公章的退休審批表)把在職改為退休(報銷比例增加)。6、單位通知職工辦理退休下通知單辦理職工退休手續(xù)廠發(fā)退休證 。7、下一個月10號左右單位通知職工到企業(yè)領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的存折。
企業(yè)支付部分由單位根據(jù)實際情況來定。
注：今年管理女干部也可50退休，本人須寫出申請，并內(nèi)退5年以上。
城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例
城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。
學生、兒童
在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為650元，報銷比例為50%，上限為2000元;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。
年滿70周歲及以上
在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為650元，報銷比例為50%，上限為2000元;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。
其他城鎮(zhèn)居民
在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為659元，報銷比例為50%上限為2000元;二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。
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