患者可以復(fù)制的病歷資料有哪些
病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的很有價(jià)值的資料。那么患者也可以保存自己的病歷資料嗎?下面由學(xué)習(xí)啦小編為你詳細(xì)介紹相關(guān)法律知識(shí)。
患者可以復(fù)印的病歷資料
一、患者可以復(fù)印哪些病歷資料
患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報(bào)告單。
住院志指患者入院時(shí)的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。
患者可以復(fù)制的病歷資料有哪些
體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測(cè)量記錄。
醫(yī)囑單是指醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診查后，根據(jù)患者的病情、診斷所下達(dá)的治療和護(hù)理意見，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。
化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)是指記錄患者所接受的各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告單。
醫(yī)學(xué)影像檢查資料是指患者接受的X光、CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像檢查的影像資料和結(jié)果報(bào)告單。
特殊檢查同意書是指由于病情需要必須進(jìn)行某些特殊的檢查項(xiàng)目，尤其是有創(chuàng)性或較大風(fēng)險(xiǎn)的檢查項(xiàng)目時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員介紹檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)后，由患者或近親屬簽字的文書資料，包括檢查項(xiàng)目、檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥說(shuō)明和患者或其近親屬簽字等。
手術(shù)同意書是指患者因病情需要行手術(shù)治療前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知程序，包括告知手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、手術(shù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等，并由患者或近親屬簽字。
手術(shù)及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術(shù)過(guò)程及相關(guān)情況的文書資料。
病理資料是指穿刺活檢標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本等的病理檢查報(bào)告。
護(hù)理記錄是指記錄護(hù)理過(guò)程的有關(guān)文書資料。
二、患者復(fù)印病歷的程序是什么
在實(shí)踐中，當(dāng)患者提出要求復(fù)印或復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)按以下程序進(jìn)行：
1、患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員提出復(fù)印或復(fù)制的的要求;
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)受理患者提出的要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng);
3、在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)人主持進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制病歷;
4、復(fù)印或復(fù)制完成后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的有關(guān)人員進(jìn)行核對(duì);
5、在核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料的每一頁(yè)上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
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病歷的封存程序
病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件，并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。
如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。
復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章，封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個(gè)復(fù)印件，由醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
如果病歷沒(méi)有封存，對(duì)病歷的真實(shí)性的審查就比較困難了，當(dāng)然可以申請(qǐng)做墨跡遺留時(shí)間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時(shí)間邏輯體系。
通常醫(yī)生查房時(shí)檢查病人的病情變化并書寫病程記錄，然后開醫(yī)囑和處方以及檢查申請(qǐng)單，然后由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護(hù)理記錄，護(hù)理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時(shí)間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗(yàn)報(bào)告回來(lái)后要粘貼在病歷中。
病人出院時(shí)，醫(yī)院還要給病人一份住院收費(fèi)的明細(xì)單。所有這些內(nèi)容組成了一個(gè)邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經(jīng)驗(yàn)的律師總會(huì)找出破綻 。
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