2017年青島大病救助政策相關(guān)內(nèi)容

　　大病救助有哪些新政策，關(guān)于青島的大病醫(yī)保有哪些值得關(guān)乎的消息。2017年會青島大病醫(yī)保救助的政策是什么。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于2017年青島大病救助政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!

　　2017年青島大病救助政策

　　一、關(guān)于大病醫(yī)療救助的條件與范圍

　　(一)救助條件。參加本市社會醫(yī)療保險的患者，在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療救助待遇，優(yōu)先保障困難參保人員大病醫(yī)療救助待遇。

　　(二)救助范圍。符合《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令 第235號)第三十八條條件的醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助。其中，特藥、特材救助實(shí)行專項(xiàng)管理，具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

　　納入特藥、特材救助的藥品和醫(yī)用耗材見附件1。

　　非疾病治療項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品費(fèi)用等不予納入大病醫(yī)療救助范圍，具體內(nèi)容見附件2。

　　二、大病醫(yī)療救助待遇資格

　　(一)特藥、特材救助待遇資格

　　參?；颊呦硎芴厮帯⑻夭木戎觯瑧?yīng)當(dāng)符合特藥、特材管理服務(wù)協(xié)議約定的準(zhǔn)入條件與遴選標(biāo)準(zhǔn)，并按以下程序申請?zhí)厮帯⑻夭木戎鲑Y格。

　　1、申請。參?；颊叱窒嚓P(guān)醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、《青島市特藥特材救助專家評估表》、本人門診大病證等相關(guān)材料，并填寫《青島市特藥特材救助待遇申請表》，向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

　　參?；颊呱暾?zhí)厮帯⑻夭拇鲑Y格，不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。

　　2、核準(zhǔn)。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的參?；颊呒磿r核準(zhǔn)，并將核準(zhǔn)信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。特藥、特材救助待遇資格自核準(zhǔn)日起生效。參?；颊咭驌尵壬R床急需使用特材的，須在使用后3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦待遇資格申請手續(xù)。

　　3、評估。特藥、特材救助待遇資格核準(zhǔn)后，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求參?；颊咛峁┯韶?zé)任醫(yī)師出具的臨床評估意見及復(fù)查材料等。對不符合評估要求、達(dá)不到臨床適用標(biāo)準(zhǔn)或無正當(dāng)理由拒不參加臨床評估(復(fù)查)的參保患者，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止其特藥、特材救助待遇資格。

　　(二)大額救助待遇資格。大額救助待遇資格由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參保患者個人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動生成。

　　三、關(guān)于特藥、特材救助的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)辦管理

　　(一)特藥、特材的病種適用范圍、救助準(zhǔn)入條件、救助方案等按照市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥、特材供應(yīng)商談判、招標(biāo)后簽訂的協(xié)議約定執(zhí)行。符合條件的參?；颊吒鶕?jù)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議確定的內(nèi)容，最高支付限額內(nèi)個人自費(fèi)費(fèi)用按規(guī)定比例給予救助。其中：

　　1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎患者需要應(yīng)用生物制劑的，只能選擇注射用依那西普(恩利)、阿達(dá)木單抗注射液(修美樂)、注射用英夫利西單抗(類克)、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(益賽普)中的一種申請?zhí)厮幘戎?，協(xié)議約定的救助療程結(jié)束后不能再次選擇其他品種。救助療程未結(jié)束，但臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)難以耐受的，中途變更其他生物制劑品種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予納入特藥救助。

　　2、非小細(xì)胞肺癌患者不能同時享受鹽酸埃克替尼片(凱美納)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)特藥救助待遇。

　　(二)特藥、特材救助責(zé)任醫(yī)師制度

　　特藥、特材救助實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

　　1、屬于醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師，且具有主治醫(yī)師及以上職稱;

　　2、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在二級及以上醫(yī)院;

　　3、醫(yī)德高尚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平。

　　責(zé)任醫(yī)師需報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確定。責(zé)任醫(yī)師管理實(shí)行總量控制、分類管理。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布責(zé)任醫(yī)師名單。

　　(三)特藥、特材救助定點(diǎn)醫(yī)療制度

　　1、取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，接受責(zé)任醫(yī)師提供的臨床診治服務(wù)。

　　取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊呦鄳?yīng)病種的門診治療納入門診大病管理。未納入門診大病管理的重大疾病、罕見疾病，在其治療藥品或醫(yī)用耗材納入特藥、特材救助管理后，該病種納入門診大病管理。

　　2、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊哒J(rèn)真接診，特藥開藥量原則上不超過30日用量;責(zé)任醫(yī)師不得委托其他臨床醫(yī)師開具特藥、特材處方;對符合條件但尚未申請?zhí)厮?、特材救助待遇資格的參?；颊?，應(yīng)提醒其及時辦理相關(guān)手續(xù)。

　　3、取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師處方，在定點(diǎn)特供藥店取藥。定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為參保人積極提供必要的醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)，為特藥、特材的臨床使用創(chuàng)造便利。

　　(四)特藥、特材定點(diǎn)特供制度

　　建立大病醫(yī)療救助定點(diǎn)取藥制。取得特藥、特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其定點(diǎn)特供藥店，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更。定點(diǎn)特供藥店發(fā)生供藥中斷、地址變更、停止?fàn)I業(yè)等特殊情況的，由參?；颊呦蚴猩鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以變更，參保患者原定點(diǎn)和新定點(diǎn)的特供藥店應(yīng)配合做好審核、結(jié)算、慈善援助等業(yè)務(wù)交接工作。特藥、特材的供應(yīng)由供應(yīng)商與特供藥店按照市場規(guī)則確定。特藥、特材的特供管理制度，按照市人力資源和社會保障行政部門有關(guān)規(guī)定實(shí)施。

　　四、結(jié)算管理

　　(一)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險管理規(guī)定，將參?；颊咴诒径c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用信息，錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

　　(二)參保患者特藥、特材費(fèi)用在特供藥店實(shí)行即時結(jié)算。特藥、特材救助不設(shè)立救助起付線。特藥、特材費(fèi)用不納入定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診大病總額控制管理。

　　五、信息系統(tǒng)管理

　　(一)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)政策調(diào)整，及時維護(hù)特藥、特材及責(zé)任醫(yī)師名單等相關(guān)信息。

　　(二)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)應(yīng)及時維護(hù)享有特藥、特材救助待遇資格參保患者相關(guān)信息，并逐步建立特藥、特材待遇資格聯(lián)網(wǎng)自動核準(zhǔn)模式。

　　(三)探索劃撥慈善資金參與救助的社會慈善機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)之間的對接模式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)算、大病救助、民政救助和慈善援助的一單式結(jié)算。

　　六、職責(zé)與分工

　　(一)人力資源和社會保障行政部門牽頭負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助政策制定，跟蹤落實(shí)相關(guān)政策的執(zhí)行情況，及時調(diào)整救助政策。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)救助政策的具體實(shí)施，救助資金預(yù)決算草案的編制和日常管理，以及特藥、特材救助的談判議價、協(xié)議制定工作。

　　(二)民政部門負(fù)責(zé)對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認(rèn)定，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)救助對象信息;牽頭協(xié)調(diào)相關(guān)部門制定貧困家庭大病醫(yī)療"特殊救助"制度。

　　(三)財政部門負(fù)責(zé)財政補(bǔ)助資金預(yù)決算管理、資金撥付、資金監(jiān)管工作。

　　(四)衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)監(jiān)管使用救助資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為。

　　(五)紅十字、慈善總會、殘聯(lián)、總工會等部門根據(jù)各自職責(zé)參與救助有關(guān)的工作。劃撥慈善資金參與救助的，要與市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立高效、規(guī)范的財務(wù)結(jié)算管理制度。

　　七、本意見自2015年1月1日起實(shí)施，有效期至2019年12月31日。原《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》(青人社發(fā)〔2012〕58號)同時廢止。

　　關(guān)于大病保險新政策的五大解讀

　　解讀一 大病界定：從看病情到按費(fèi)用

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

　　這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費(fèi)用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

　　解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

　　按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低，自己支付的費(fèi)用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

　　大病保險個人不用再繳費(fèi)用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤?或額度)。

　　解讀三 報銷比例：最多提高20%

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報率提高了15%。

　　解讀四 保險資金：從國家到多元

　　目前，我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右，而到年底前大病保險將實(shí)現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

　　為鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

　　解讀五 保障方式：多種制度打起“組合拳”

　　當(dāng)然，全面實(shí)施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此，意見明確提出，要加強(qiáng)不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動。

　　對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會保障研究所所長馬斌認(rèn)為，這種“組合拳”，將更有效地構(gòu)建起一個全方位的，厚實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。