廣州市居民醫(yī)保查詢
廣州市居民醫(yī)保查詢
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廣州市居民醫(yī)保查詢
廣州市職工社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。
(一)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人按規(guī)定辦理選點手續(xù)后，到選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費及診療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
| 基層醫(yī)療機構(gòu) | 其他醫(yī)療機構(gòu) | 統(tǒng)籌基金 最高支付限額 | ||
| 規(guī)定 標(biāo)準(zhǔn) | 實施基藥制度且零差率 銷售的甲類藥品 | 未經(jīng)轉(zhuǎn)診 | 經(jīng)轉(zhuǎn)診 | |
| 80% | 88% | 45% | 55% | 300元/人·月 不滾存、不累計 |
1.普通門診就醫(yī)管理
(1)參保人在指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。
(2)參保人到非選定醫(yī)療機構(gòu)或非指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
(3)在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫(yī)審批的當(dāng)月，仍可在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結(jié)算，次月1日起按長期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理;取消長期異地就醫(yī)備案的當(dāng)月，仍按長期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理，次月1日起，方可在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結(jié)算。
2.普通門診統(tǒng)籌選點、改點規(guī)定
(1)普通門診選點
參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)(簡稱“小點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);選定“小點”后，可以在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)(簡稱“大點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
(2)普通門診選點確認(rèn)
參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點確認(rèn)手續(xù)時，由定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機構(gòu)為其選定醫(yī)療機構(gòu)，參保人或家屬簽字確認(rèn)并登記姓名、聯(lián)系電話。
2016年內(nèi)，參保人在2015年過渡期(2015年7月1日—12月31日)已辦理選點手續(xù)且2016年自然年度不需改點的，無需重新辦理選點，可直接進(jìn)行門診就醫(yī)記賬結(jié)算(醫(yī)保信息系統(tǒng)自動按規(guī)定確認(rèn)參保人續(xù)點)。
(3)普通門診改點
在新自然年度內(nèi)，參保人未在原選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理改點手續(xù)。
參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，原則上本自然年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(二)門診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
目前，廣州市指定慢性病病種有以下20種：阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。
參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn)后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門診專科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費及一般診療費，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇。基金支付比例如下：
| 人員類別 | 基層醫(yī)療機構(gòu) | 其他 醫(yī)療機構(gòu) | 統(tǒng)籌基金每月 最高支付限額 | |
| 規(guī)定 標(biāo)準(zhǔn) | 實施基藥制度且零差率 銷售的甲類藥品 | |||
| 在職職工 | 85% | 93.5% | 65% | 200元/病種， 不滾存、不累計 |
| 退休人員 | ||||
統(tǒng)籌基金支付門診特定項目基本醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會醫(yī)療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。
1.門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外，其余項目都須經(jīng)登記，一般情況下，登記業(yè)務(wù)都在定點醫(yī)療機構(gòu)完成。
| 項目類別 | 就醫(yī)地點 | 確診與登記 | 登記有效期 |
| 尿毒癥透析 | 指定的 定點醫(yī)療機構(gòu) | 須經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn) | 一年 |
| 惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療 | 二、三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 一年 | |
| 腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 | 指定的定點醫(yī)療機構(gòu) | 一年 | |
| 血友病治療 | 終身有效 | ||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 二、三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 一年 | |
| 重型β地中海貧血治療 | 一年 | ||
| 慢性丙型肝炎治療 | 指定的定點醫(yī)療機構(gòu) | 累計18個月 | |
| 慢性乙型肝炎治療 | 二、三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 一年 | |
| 耐多藥肺結(jié)核治療 | 指定的定點醫(yī)療機構(gòu) | 一年 | |
| 艾滋病病毒感染治療 | 一年 | ||
| 急診留院觀察 | 二、三級 定點醫(yī)療機構(gòu) | 無需指定醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn) | / |
| 家庭病床 | 指定的 定點醫(yī)療機構(gòu) | 在可開展相應(yīng)項目的指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理 | 90天 |
*經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定項目治療的選定定點醫(yī)療機構(gòu)。選定定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
2. 門診特定項目待遇標(biāo)準(zhǔn)
家庭病床按一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例，其余門診特定項目的統(tǒng)籌基金支付比例與對應(yīng)級別的住院支付比例一致。
| 類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 每月最高 支付限額 | |
| 在職職工 | 退休人員 | ||
| 尿毒癥透析 | 無 | / | |
| 惡性腫瘤化療、放療 及期間的輔助治療 | / | ||
| 腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 | 6000元 | ||
| 血友病 | / | ||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 6000元 | ||
| 重型β地中海貧血治療 | 3000元 | ||
| 慢性丙型肝炎治療 | 3500元 | ||
| 慢性乙型肝炎治療 | 600元 | ||
| 耐多藥肺結(jié)核治療 | 800元 | ||
| 艾滋病病毒感染治療 | 800元 | ||
| 家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | / |
| 急診留院觀察 | 1600元/次·年度 | 1120元/次·年度 | / |
*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用一并結(jié)算。
*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
(四)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
1.住院醫(yī)療費用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費用：
●自費費用;
●醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費用;
●起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用;
●共付段自付費用;
●超過重大疾病醫(yī)療補助金最高支付限額部分的費用。
2. 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)(元)
| 定點醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職職工 | 退休人員 |
| 一級 | 400 | 280 |
| 二級 | 800 | 560 |
| 三級 | 1600 | 1120 |
| 人員類別 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | ||
| 規(guī)定 標(biāo)準(zhǔn) | 實施基藥制度且零差率銷售的 甲類藥品 | 規(guī)定 標(biāo)準(zhǔn) | 實施基藥制度且零差率銷售的 甲類藥品 | ||
| 在職職工 | 90% | 95% | 85% | 93.5% | 80% |
| 退休人員 | 93% | 95% | 89.5% | 95% | 86% |
| 定點醫(yī)療 機構(gòu)等級 | 普通病房 | 監(jiān)護(hù)室 | 層流病房 | 門（急）診留觀 |
| 一級 | 29.6 | 56 | 224 | |
| 二級 | 33.3 | 63 | 252 | 9 |
| 三級 | 37 | 70 | 280 | 10 |
1. 連續(xù)住院治療時間每超過90天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。在專科定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。
2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用需個人支付。
3.出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與出院時間長短無關(guān)。
4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或精神病專科病區(qū)住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(五)統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額(封頂線)
在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2016年度最高支付限額為487,026元(上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月)。
(六)職工重大疾病醫(yī)療補助待遇標(biāo)準(zhǔn)
在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后，參保人所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助基金按95%比例支付，門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助基金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2016職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為243,513元。
(七)職工補充醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
足額繳納職工補充醫(yī)療保險費的參保人, 從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險待遇。
在一個職工醫(yī)保年度內(nèi), 職工補充醫(yī)療保險參保人因病住院或者進(jìn)行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中, 屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫(yī)療保險金支付70% 。
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