慢性腎性貧血的原因
由于各種器質(zhì)性腎臟疾病,引起慢性腎功能衰竭所致貧血稱為慢性腎性貧血。那么,慢性腎性貧血的原因是什么?下面就由學習啦小編告訴大家慢性腎性貧血的原因吧!
慢性腎性貧血的原因
各種器質(zhì)性腎臟疾病在病情持續(xù)進展后均可發(fā)生慢性腎功能衰竭,如慢性腎小球腎炎、腎小動脈硬化性腎病、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、腎結(jié)核等。當腎功能衰竭患者血尿素氮超過17.8mmol/L 肌酐超過354μmol/L時,幾乎均有貧血。
慢性腎性貧血的發(fā)病機制
1.腎臟排泄功能衰竭
(1)血液稀釋:慢性腎功能衰竭患者常常因腎臟排泄水、鈉鹽功能減低而反復發(fā)生水鈉潴留和脫水。因此,其紅細胞和血紅蛋白常常有范圍較大變動。當血容量明顯增加時可產(chǎn)生血液稀釋。
(2)溶血:應用51Cr測定尿毒癥患者紅細胞半存期,發(fā)現(xiàn)其紅細胞壽命比正常人輕度或中度縮短,20%患者明顯縮短,且與血尿素氮水平呈線性相關。用32P方法測定13例氮質(zhì)血癥患者,其平均紅細胞壽命為66天(正常120天),經(jīng)有效透析治療后紅細胞壽命可延長。說明紅細胞生存期縮短為紅細胞外原因,與尿毒癥代謝產(chǎn)物蓄積有關,使紅細胞在脾臟過早被破壞形成血管外溶血。其原因有:參與戊糖磷酸途徑代謝的轉(zhuǎn)酮基酶和膜的ATP酶活性降低,導致戊糖支路代謝異常,還原型谷胱甘肽生成減少,紅細胞膜對藥物和化學產(chǎn)物抗氧化作用下降,變形性降低;膜ATP酶活性下降,Na+ - K+ 泵能量供應不足,使Na+ 在細胞內(nèi)潴留,紅細胞滲透脆性增加,細胞呈球形,在脾臟易被破壞,此外,注意到尿毒癥患者紅細胞的機械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見尿毒癥患者腎臟微血管內(nèi)有大量纖維蛋白沉著,紅細胞在微血管內(nèi)流動,在纖維蛋白網(wǎng)中扭曲變形,受到機械損傷而破壞,發(fā)生微血管病性溶血。
(3)紅細胞生成減少:尿毒癥患者紅細胞生成減少與以下因素有關:①紅系祖細胞增生及紅細胞內(nèi)血紅素合成受抑。②體外造血祖細胞培養(yǎng)證明尿毒癥患者的CFU-E、BFU-E數(shù)在自身血清中低于正常,而在正常人AB血清中其數(shù)正常,臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血,說明尿毒癥患者血清中存在抑制紅細胞生成的因子。這種因子包括高 中及低相對分子質(zhì)量的多肽、脂類、胍類及甲狀旁腺激素等,但這種抑制因子體外對三系血細胞生成均有抑制作用,不僅僅作用于紅細胞。③紅系祖細胞對紅細胞生成素反應降低。實驗證明,對尿毒癥患者和正常人給予相同劑量的紅細胞生成素,則尿毒癥患者紅細胞增加數(shù)量僅為正常人1/10。原因與患者體內(nèi)潴留的有害代謝產(chǎn)物的抑制作用有關。亦有人提出可能血中有特殊的紅細胞生成素抑制因子存在。
(4)出血傾向:約有1/3至1/2尿毒癥患者可發(fā)生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血,可使原有貧血加重。出血主要原因為血小板功能異常 尿毒癥患者血中潴留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類、胍基琥珀酸等,這些產(chǎn)物可使血小板黏附性下降,血小板因子Ⅲ活性障礙,出血時間延長,血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外,血透時透析機內(nèi)血液殘留、透析前后的抽血化驗均可加重失血。
(5)營養(yǎng)缺乏:
①鐵缺乏:常見于尿毒癥患者失血后未能及時補充鐵;腎臟炎性損傷引起血清鐵下降,鐵再利用降低;透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細胞結(jié)合;上述原因所致缺鐵可并發(fā)低色素小細胞性貧血。
?、谌~酸缺乏:葉酸可經(jīng)腹膜透析中損失。
?、鄣鞍兹狈Γ耗蚨景Y患者低蛋白飲食,食欲不振可使蛋白合成減低,影響血紅蛋白合成。
2.腎臟內(nèi)分泌功能衰竭
腎臟內(nèi)分泌功能即指其可分泌的紅細胞生成素(EPO)——一種相對分子質(zhì)量為46000~70000的多肽激素,主要由腎小管外周的毛細血管內(nèi)皮細胞受缺氧刺激產(chǎn)生,分泌人血,腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO,但人體內(nèi)絕大多數(shù)EPO由腎臟分泌。EPO可促進紅系各階段造血細胞的增生、分化;促進血紅蛋白合成;促進網(wǎng)織紅細胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。
(1)相對減少:指雖然患者血中EPO高于正常人,但低于相同程度貧血的缺鐵性貧血患者,見于早、中期慢性腎功能衰竭患者。
(2)絕對減少:血中EPO明顯降至低值,見于晚期腎衰患者,其腎臟功能性腎單位受到破壞,使EPO產(chǎn)生亦明顯減少。EPO的減少使造血細胞增生,分化能力減低,是腎性貧血的主要原因之一。
慢性腎性貧血的治療
腎性貧血發(fā)病機制復雜,臨床常采用綜合治療方法。對于處于慢性腎功能不全期(氮質(zhì)血癥期)患者,一般無癥狀者不需治療貧血,對于腎功能急劇惡化者,需采用同種腎移植,定期血透或持續(xù)腹膜透析治療,據(jù)慢性腎衰腎病本身治療方法不同,對腎性貧血的治療亦有區(qū)別。
1.腎移植和透析療法 同種腎移植成功后,正常腎臟內(nèi)、外分泌功能恢復,腎性貧血隨之糾正。但腎移植的供者缺乏,美國7萬例晚期腎衰患者只有7%能夠接受腎移植。腎移植以活體腎效果最好,存活率可達85%,尸體腎較差 僅65%。在31例接受腎移植患者平均血細胞比容由27%降至19%,81天后升至39.1%。且移植術后EPO水平明顯升高至術前9倍。1周后逐漸降至正常,隨之網(wǎng)織紅細胞和血紅蛋白逐漸上升,在另一組100余例病例中,80%患者腎移植后血紅蛋白升高,未升高者多數(shù)合并出血、免疫抑制或排斥反應。
持續(xù)血透是另一種有效的治療辦法,雖然血透不能使EPO分泌增加但經(jīng)1~10個月治療后,大部分患者血紅蛋白有明顯增加,癥狀減輕,在一組36例血透患者中 血細胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使貧血減輕,在腹膜透析6個月內(nèi)平均血細胞比容可升高0.5% 貧血改善原因與腹膜透析使EPO分泌增加,以及清除血中抑制造血的中分子物質(zhì)(相對分子質(zhì)量500~1500)有關。
2.紅細胞生成素 可有效刺激患者紅系造血細胞增生、分化及促進血紅蛋白合成。提高血細胞比容和紅細胞數(shù),減少輸血或完全代替輸血。治療初期常用劑量為50~150U/kg,每周3次。以后逐漸減至12.5~25U/kg,治療到血細胞比容達到33%~35%為宜,多于2~3個月內(nèi)見效。EPO應用時應注意補充鐵,國外報告用紅細胞生成素 的患者43%伴有缺鐵,作為常規(guī),血清鐵蛋白低于100μg/L時應補充鐵。紅細胞生成素,最主要的副作用是使血壓升高,用紅細胞生成素時患者需并用抗高血壓藥物。紅細胞生成素雖然對腎性貧血治療有效,但其價格昂貴,且需長期使用,使臨床應用受一定的限制。
3.補充造血原料
(1)鐵劑:腎衰患者由于長期低蛋白飲食限制、透析及胃納不佳,易引起鐵缺乏 常以鐵蛋白低于30μg/L作為補鐵指標。輕度貧血患者可口服鐵劑治療,重度貧血患者因胃腸道對鐵的吸收較差,可用注射鐵劑,右旋糖酐鐵25mg/d,肌注,1次/d。
(2)葉酸和維生素B12:兩者均為水溶性,長期透析易從透析液丟失 尤其葉酸因體內(nèi)貯存量少,更易引起缺乏。腎衰患者應予口服葉酸、肌注維生素B12補充。
4.雄激素 有促進腎性及腎外性EPO的分泌,亦可直接刺激骨髓紅系造血細胞增生。雄激素能增加紅細胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸,提高紅細胞對組織供氧作用。用雄激素后,患者貧血減輕,紅細胞和血紅蛋白增加。副作用為痤瘡、肝功能障礙和男性化作用。臨床常用司坦唑(司坦唑醇),2mg/次,3次/d或達那唑,0.2g/次 3次/d;亦可用苯丙酸諾龍,25~50mg/次,1次/周或庚酸睪酮200~400mg/周 肌注。
5.輸血 輸血為一種對癥治療。適用于嚴重貧血患者,一般采用血細胞比容低于15%或有腦缺氧癥狀作為輸血指征。輸血治療對腎性貧血患者可產(chǎn)生副作用:①高鉀血癥。②血細胞比容上升,使血液黏滯性增加 引起腎臟血流量下降,導致腎小球濾過率降低。③可合并乙、丙型肝炎。④輸血過多導致含鐵血黃素沉著癥。⑤刺激機體產(chǎn)生針對白細胞和血小板上組織相容抗原的抗體 使將來腎移植手術成功率減低。因此,對腎衰貧血者,應避免過多、過頻輸血。輸注洗滌紅細胞或用白細胞、血小板濾過器輸血,可減少白細胞和血小板輸入,可減少患者組織相容抗原抗體生成。
綜上所述,腎性貧血治療為一種綜合治療,應在腎衰不同時期,隨腎性貧血輕重而選擇最適宜的治療方法。