急性胰腺炎的護(hù)理措施_急性胰腺炎怎么辦
急性胰腺炎主要是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥。為什么會引發(fā)急性胰腺炎?急性胰腺炎要怎么治療?如何護(hù)理調(diào)養(yǎng)急性胰腺炎?下面就是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的急性胰腺炎的護(hù)理措施，希望對你有用!
急性胰腺炎病因
膽囊結(jié)石及飲酒是急性胰腺炎發(fā)生的重要危險因素，此外，遺傳及藥物也可能其一定作用。吸煙量達(dá) 20 包年的人群發(fā)生非膽源性胰腺炎的風(fēng)險是非吸煙人群的 2 倍以上。
2 型糖尿病使胰腺炎發(fā)病風(fēng)險升高 1.86-2.89 倍，而且年輕患者風(fēng)險更高，抗糖尿病治療能降低這種風(fēng)險。胰腺分裂對胰腺炎的臨床或病理意義尚不明確。
胰腺炎是 ERCP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，90% 為輕至中度，其發(fā)生與患者自身因素(Oddi 括約肌功能障礙、女性、胰腺炎史、年輕、不伴膽管擴(kuò)張的肝外膽管結(jié)石、血清膽紅素正常等)及操作因素(預(yù)切開、胰管造影、多次插管、胰管切開、球囊擴(kuò)張、取石失敗等)均有關(guān)。小腸鏡也可能導(dǎo)致高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生。
急性胰腺炎病理過程
1、細(xì)胞受損機(jī)制
任何原因?qū)е碌囊裙茏枞麑?dǎo)致胰液分泌受阻，進(jìn)而阻礙腺泡細(xì)胞分泌酶原顆粒，最終形成含有消化酶及溶酶體酶混合物的自噬空泡。組織蛋白酶 B 將胰蛋白酶原激活，進(jìn)而通過瀑布效應(yīng)激活其他消化酶，發(fā)生自我消化。
膽汁酸對腺泡細(xì)胞的毒性作用也引起了重視。腺泡細(xì)胞攝入膽汁酸后，激活 MAPK、PI3K、NF-kB 通路，誘導(dǎo)促炎介質(zhì)形成，但是否具有臨床意義仍待考究。
2、酒精性胰腺炎
研究認(rèn)為酒精引起胰腺炎的主要原因有：1. 影響 Oddi 括約肌功能;2. 增加胰管內(nèi)沉淀物形成的趨勢，導(dǎo)致蛋白栓形成;3. 使腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，升高細(xì)胞內(nèi)消化酶及溶酶體酶含量，使細(xì)胞處于氧化應(yīng)激狀態(tài)而誘發(fā)胰腺炎。
盡管酒精對胰腺的不利影響已十分明確，但只有少部分飲酒者發(fā)生胰腺炎，提示存在其他因素。然而，目前候選的幾個可能因素(飲食、飲酒種類、飲酒頻率、高脂血癥、吸煙及遺傳)尚未證實有確切作用。
急性胰腺炎的治療
急性胰腺炎一旦確診，即應(yīng)給予早期治療，主要包括液體復(fù)蘇、止痛、營養(yǎng)支持，在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時，需抬高患者頭部，并進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測及吸氧，吸氧被證實能減少 60 歲以上患者 50% 的死亡率。
1、液體復(fù)蘇
一項回顧性研究表明，早期液體復(fù)蘇有助于減少 72 小時內(nèi)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率，但過少的補(bǔ)液量與過多都對患者有害。
但快速地血液稀釋將增加 28 天內(nèi)敗血癥的發(fā)生率及住院死亡率。另一項研究表明，大量補(bǔ)液而不是少量補(bǔ)液與預(yù)后不良有關(guān)。
關(guān)于補(bǔ)液的種類，美國胃腸病學(xué)會(ACG)與國際胰腺協(xié)會(IAP)/ 美國胰腺協(xié)會(APA)的指南相似。ACG 認(rèn)為乳酸林格氏液優(yōu)于等張晶體液，然而 IAP/APA 聲明，乳酸林格氏液不得用于伴高鈣血癥患者的早期補(bǔ)液。
兩者對于補(bǔ)液速度的推薦稍有不同：ACG 推薦 250~500mL/h，IAP/APA 推薦 5~10mL/(kg.h)，假設(shè) ACG 推薦的量適于 70kg 的患者，則相對的 IAP/APA 推薦量明顯高于前者。只有 ACG 推薦了開始補(bǔ)液的時間，他們認(rèn)為只有在 12~24 小時內(nèi)補(bǔ)液才能使患者獲益。
上述建議來源于一項多中心的 RCT 研究，該研究還發(fā)現(xiàn)，入院 24 小時內(nèi)的血尿素氮水平是胰腺炎患者死亡的獨(dú)立危險因素，因此，指南還建議根據(jù)血尿素氮水平的高低調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。
2、止痛
疼痛治療在入院時應(yīng)獲得絕對優(yōu)先權(quán)，然而，目前的系統(tǒng)評價納入的評估各種止痛劑效果的 RCT 研究都質(zhì)量不高，且未予明確答案。
大型醫(yī)療中心(每年入院人數(shù)≥118)的死亡風(fēng)險比小型醫(yī)療中心低 25%。早期補(bǔ)液無效或者出現(xiàn)持續(xù)器官功能障礙或廣泛的局部并發(fā)癥的患者應(yīng)轉(zhuǎn)入多學(xué)科合作(包括內(nèi)鏡治療、介入放射及手術(shù)治療)的胰腺炎中心。
當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù) SIRS、血尿素氮肌酐水平升高、紅細(xì)胞壓積增加或并存心肺疾患時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊密監(jiān)護(hù);對于無害性胰腺炎，僅需在普通病房治療。
3、營養(yǎng)支持
輕度胰腺炎患者無腹痛、惡心、嘔吐時即可給予經(jīng)口營養(yǎng)。一項包含 15 個 RCT 的系統(tǒng)評價表明，予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的患者的死亡風(fēng)險低于無營養(yǎng)支持者，腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥低于腸外營養(yǎng)，但對死亡率無影響。
然而，時間是一個至關(guān)重要的問題。一項包含 11 個 RCT 的系統(tǒng)評價表明，與腸外營養(yǎng)相比，入院 48 小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能顯著降低多器官障礙的風(fēng)險、胰腺感染性并發(fā)癥及死亡率。
許多研究推薦使用鼻十二指腸管而不是鼻空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，但尚無權(quán)威推薦。
首先使用鼻十二指腸管似乎是值得推薦的，但胰頭部重癥胰腺炎可能導(dǎo)致十二指腸梗阻，需要內(nèi)鏡治療。因胃輕癱、腸梗阻出現(xiàn)嘔吐或餐后痛時，應(yīng)經(jīng)中心靜脈予以腸外營養(yǎng)。
有 meta 分析顯示，在給予腸外營養(yǎng)的患者中，補(bǔ)充谷氨酰胺能顯著降低死亡風(fēng)險及總的感染并發(fā)癥發(fā)生率。
谷氨酰胺僅在腸外營養(yǎng)有效的原因是其主要在腸內(nèi)及肝臟代謝，因而經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，其入血漿濃度低于腸外營養(yǎng)。此外，抗氧化劑似乎對胰腺炎無明顯作用。
Cochrane 的一篇綜述表明，由膽囊結(jié)石引起的胰腺炎(不考慮嚴(yán)重程度)，早期行 ERCP 對死亡率及局部或系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯作用，然而，該綜述建議如同時存在膽管炎或膽道梗阻時，應(yīng)行 ERCP。
急性胰腺炎診斷
1、主要診斷流程
根據(jù)亞特蘭大分型，只要滿足以下條件中的兩項即可診斷為急性胰腺炎：腹痛(急性、持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹疼痛、常放射至背部)、血淀粉酶或脂肪酶在正常值三倍以上、增強(qiáng) CT 發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎征象(少數(shù)情況 MRI 或腹部超聲發(fā)現(xiàn))。
影像學(xué)檢查對血淀粉酶或脂肪酶只輕度升高的患者有著重要意義，酶水平與疾病嚴(yán)重程度無相關(guān)性。
2、實驗室檢查
除了血淀粉酶或脂肪酶，還要注意檢查患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血糖、凝血常規(guī)、血膽紅素等。當(dāng)患者血氧飽和度低于 95% 或出現(xiàn)呼吸加快時，應(yīng)查血?dú)夥治觯鶕?jù)實際情況決定重復(fù)頻率。
3、心電圖及胸、腹片
50% 左右的患者可出現(xiàn)心電圖 ST 段抬高，主要在后壁，其實并無心梗。胸片檢查可出現(xiàn)胸腔積液及肺部浸潤，提示疾病嚴(yán)重。
腹部平片有時會出現(xiàn)以哨兵袢為標(biāo)志的腸梗阻(左上腹或中腹的孤立性腸袢)或結(jié)腸截斷征(脾曲或降結(jié)腸內(nèi)無空氣)。
胰腺區(qū)鈣化提示慢性胰腺炎存在，說明該患者為慢性胰腺炎的急性發(fā)作。
4、CT
增強(qiáng) CT 評分系統(tǒng)可用來評估胰腺及胰周炎癥情況和胰腺外并發(fā)癥，其評價胰腺炎嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性與臨床評估系統(tǒng)相近，因而不推薦入院時僅為評估嚴(yán)重程度而行 CT 檢查。
早期 CT(起病 4 天內(nèi))只有在臨床懷疑胰腺炎診斷或需排除其他威脅生命的狀況時才予以考慮。
5、預(yù)后指標(biāo)
無害性急性胰腺炎評分(HAPS)有助于區(qū)分輕度胰腺炎，兩項前瞻性研究表明，將無反跳痛或肌緊張、血細(xì)胞及肌酐正常的患者判為輕度胰腺炎，其準(zhǔn)確度為 98%。
該評分系統(tǒng)可用于社區(qū)醫(yī)院，以決定哪些患者需要早期轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院、給予更積極的治療及監(jiān)測。
急性胰腺炎的護(hù)理措施
1、進(jìn)食
胰腺炎患者的基礎(chǔ)治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)進(jìn)行直到患者臨床癥狀明顯改善。對于重癥胰腺炎的治療，需因具體情況而異。
歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會指南建議，輕度胰腺炎患者宜盡早開始經(jīng)口營養(yǎng)，但并未明確給予具體時間及方案。
開始經(jīng)口營養(yǎng)的條件不是取決于淀粉酶水平，或許應(yīng)當(dāng)由患者決定自己感覺饑餓時是否進(jìn)食。有研究表明，根據(jù)患者需求決定是否進(jìn)食有積極作用，但也可能出現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)，繼而延長住院時間。
2、影像學(xué)檢查
不明原因的胰腺炎患者應(yīng)行超聲內(nèi)鏡檢查，排除膽囊及膽總管結(jié)石(或膽泥)。超聲內(nèi)鏡及磁共振膽胰管成像有助于排除腫瘤。
3、短暫的胰腺外分泌及內(nèi)分泌功能不全
胰腺炎恢復(fù)期可同時出現(xiàn)短暫的內(nèi)、外分泌功能不全。因此需監(jiān)測胰腺功能，通常胰腺功能在胰腺炎消退 3 月內(nèi)恢復(fù)。胰酶替代治療并非必需，重癥患者可臨時應(yīng)用。大約 3 月時，需查內(nèi)分泌功能(空腹血糖及 HbAc)，重癥患者需進(jìn)行糖尿病隨訪。
4、進(jìn)展成慢性胰腺炎
德國一項長達(dá) 8 年的研究表明，急性胰腺炎發(fā)作史的患者中，只有飲酒者會發(fā)展為慢性胰腺炎，與之后戒煙、酒及胰腺炎程度無關(guān)。
慢性胰腺炎 10 年的累積發(fā)病率為 13%，20 年為 16%。有兩次急性胰腺炎發(fā)作史的患者 2 年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的概率為 38%。
丹麥的研究表明 3.5 年后 24.1% 的患者發(fā)展為慢性胰腺炎，美國的同類研究也顯示，3.4 年后 32.3% 的患者發(fā)展為慢性胰腺炎，且部分病例無飲酒史。
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