肝昏迷治療 肝昏迷用藥 肝昏迷的預(yù)防
肝昏迷的治療方法有哪些？肝昏迷治療怎么用藥？如何預(yù)防肝昏迷？急性肝昏迷的病因主要包括急性病毒性肝炎、藥物性肝炎、化學(xué)藥品或毒蕈(xùn)中毒、急性妊娠脂肪肝等。下面學(xué)習(xí)啦小編為您介紹肝昏迷的治療、用藥及預(yù)防措施。
肝昏迷治療肝昏迷基本療法
(1)一般支持療法：停止供給蛋白質(zhì)，以葡萄糖液來維持每日必需的熱量。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血，并應(yīng)用三磷酸腺苷及輔酶A等。 (2)降低血氨的藥物：①谷氨酸鈉：以28。75%谷氨酸鈉100～200mL/日，加入到給病人輸液的液體中，或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作靜脈滴注)，用于血液pH值在酸性范圍者效果好。如同時(shí)給三磷酸腺苷及鎂鹽，效果更佳。②精氨酸：它對氨合成尿素的鳥氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用，用藥后可降低血氨。其溶液為酸性，且不含鈉，無導(dǎo)致水鈉潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中靜脈滴注。同時(shí)肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3～5mL，效果會(huì)更顯著。但由于肝性昏迷時(shí)尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其療效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，文獻(xiàn)報(bào)道可取得顯著效果。臨床應(yīng)用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外，并有降低血氨作用。從藥理觀點(diǎn)出發(fā)，γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動(dòng)等興奮型最為合適，但總的療效不夠理想。④魚精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價(jià)廉，副作用小，且有止血作用。魚精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射，每天3～4次，同時(shí)加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。
(3)清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨：①通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導(dǎo)瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物。②用新霉素4～6g/日，以減輕低蛋白質(zhì)或氨基酸的分解，從而防止氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時(shí)，可改用巴龍霉素40萬每日4次，5～7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收，當(dāng)進(jìn)入結(jié)腸后，在細(xì)菌作用下分解為有機(jī)酸，使結(jié)腸內(nèi)容物趨酸性，故可阻礙氨的吸收。劑量為10g，每日3次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等，必要時(shí)可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌，用后可使腸內(nèi)容物酸化，減輕氨的吸收;可避免因長期應(yīng)用新霉素致腸內(nèi)菌群失調(diào)或霉菌生長;可增加腸腔內(nèi)氫離子，使易透過血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^血腦屏障的無毒的游離銨。其劑量是20g，每日3次，可增至40～60g，每日5次。(4)補(bǔ)充鉀鹽：一般在24小時(shí)內(nèi)給氯化鉀2～4g，每1g氯化鉀溶于5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應(yīng)注意酸堿平衡，低鉀堿中毒時(shí)可給精氨酸，酸中毒時(shí)給谷氨酸鈉，嚴(yán)重酸中毒時(shí)給50%碳酸氫鈉。
(5)控制全身細(xì)菌感染：酌情應(yīng)用強(qiáng)而有力、毒性小的抗生素。
(6)腎上腺皮質(zhì)激素：目前認(rèn)為激素療法是非特異性療法，故一般不作常規(guī)使用，即使應(yīng)用，亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3～7天)為宜。在特殊情況下，慎用中等劑量(氫化考的松300～400mg)，療程1周左右。
(7)左旋多巴：根據(jù)假性神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說，左旋多巴可補(bǔ)充正常神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的含量，從而排擠神經(jīng)角突對假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的攝取、儲(chǔ)存與釋放，恢復(fù)神志。其劑量為0。25～2。5g/日，可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。
(8)對癥處理：煩躁時(shí)可用安定或異丙嗪等，腹脹時(shí)用針灸，出血用云南白藥等止血?jiǎng)┗蜉斪⑿迈r血。
(9)中醫(yī)中藥：治療原則是清熱解毒，芳香開竅，保護(hù)肝臟，調(diào)整代謝等。應(yīng)用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等，可通過鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜)肌注或靜脈注射，每天2次，每次2～4mL。
肝昏迷用藥
滴注六合氨基酸
發(fā)生肝昏迷時(shí)，血清與腦脊液氨基酸譜明顯變化，特別是芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)均明顯升高，有時(shí)可增高達(dá)15～20倍，而支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)則降低(相當(dāng)于正常值的0。3、0。7及0。8)。這使支/芳氨基酸比值由正常的3～4∶1左右，下降至1。5：1。0，導(dǎo)致體內(nèi)假神經(jīng)介質(zhì)增多，而對腦組織產(chǎn)生毒性作用，使患者昏迷不醒。臨床上采用六合氨基酸后，可使部分肝昏迷患者蘇醒。
六合氨基酸配方主要是左旋的亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、門冬氨酸、精氨酸及谷氨酸。每次250mL與等量10%葡萄糖溶液(內(nèi)可加乙酰谷氨酰胺500mg)，緩慢靜滴，每天1～2次，7～15天為1療程，必要時(shí)可用2個(gè)療程。
六合氨基酸的治療作用主要通過它的3種支鏈氨基酸去改善血清和腦脊液中的支/芳比值，同時(shí)增加支鏈氨基酸的濃度以促進(jìn)神志改善，調(diào)整氨基酸代謝;另一方面本品中的門冬氨酸可啟動(dòng)三羧酸循環(huán)，使肝細(xì)胞維持正常功能，門冬氨酸與氨結(jié)合形成門冬酰胺，對氨有解毒作用，精氨酸可加速鳥氨酸循環(huán)，既有利于肝細(xì)胞的維護(hù)，也有利于脫氨作用。由于谷氨酸一般很難通過血腦屏障，故本品輸注時(shí)加用乙酰谷氨酰胺作為載體，使谷氨酸容易通過血腦屏障而發(fā)揮其作用。因此該藥可促使重癥肝炎肝昏迷患者蘇醒，并在提高存活率上有一定效果。
理論依據(jù)
肝昏迷患者體內(nèi)產(chǎn)生了大量的羥丙乙醇胺，這種有毒的胺類物質(zhì)，與生理性的神經(jīng)傳遞介質(zhì)相似，而被稱為假性神經(jīng)傳遞介質(zhì)。假介質(zhì)代替了真介質(zhì)，以假亂真的結(jié)果，促進(jìn)并加重了意識(shí)障礙的過程。
左旋多巴是生理性神經(jīng)傳遞介質(zhì)(多巴胺)的前體，它可以通過血腦屏障。當(dāng)輸注這藥品后。一旦進(jìn)入腦內(nèi)，在中樞可轉(zhuǎn)為多巴胺，競爭性地排擠掉假性介質(zhì)羥乙醇胺，使神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)重新暢通，使肝昏迷患者的意識(shí)轉(zhuǎn)清。同時(shí)左旋多巴還可改善腎功能，使尿素和氨經(jīng)腎排泄。臨床上用藥后可使血氨和腦內(nèi)氮水平減少25%～30%。左旋多巴可口服亦可靜脈滴注?？诜咳?～4g，分次服用。有人還采用5g加入生理鹽水100mL中，1次鼻飼，亦可灌腸。肝昏迷時(shí)，用本品0。3～0。6g/日加入5%葡萄糖液500mL中靜滴。完全清醒后減量至0。3g/日，繼續(xù)1～2日停藥。
由于左旋多巴對肝臟有一定的損害作用，可使黃疸加深，肝功損害加重，所以近年提倡左旋多巴與多巴脫羧酶抑制劑(卡比多巴)聯(lián)合應(yīng)用，可減少左旋多巴劑量，從而減輕其副作用。因?yàn)榭ū榷喟湍芤种贫喟兔擊让冈谥車簝?nèi)的代謝，從而左旋多巴不在周圍血液內(nèi)分解而全部通過血腦屏障，使較低的左旋多巴劑量達(dá)到較高的療效。
其他治療：由血氨增高引起肝昏迷的治療
由血氨增高引起肝昏迷者應(yīng)用谷氨酸類、乙酰谷酰胺等有一定療效，乙酰谷酰胺通過血腦屏障，分解為谷氨酸及-氨基正丁酸，有降低腦內(nèi)氨的作用。由胺類物質(zhì)(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羥酪胺等)代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)。左旋多巴劑量為每次100～150mg，加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1～2次。應(yīng)用本品時(shí)可發(fā)生短暫高血壓現(xiàn)象，故有腦水腫者不宜應(yīng)用。 重癥肝炎肝昏迷時(shí)常有支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)，可從正常時(shí)的3～3。5下降至2以下。應(yīng)用支鏈氨基酸治療重癥肝炎肝昏迷可獲一定效果。
此外，應(yīng)用血液交換、體外肝灌流、吸附劑灌流及血液透析或?yàn)V過等治療重癥，能暫時(shí)使患者意識(shí)清醒，但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰島素療法可促進(jìn)氨基酸透過細(xì)胞膜及促進(jìn)蛋白分解，有助于改變和維持支/芳比值，改善肝性腦病。劑量為每日胰高糖素1～2mg、正規(guī)胰島素6～12u，加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2～3周為一療程。療程中常見副作用有惡心、嘔吐等。
肝昏迷的預(yù)防
①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。
②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。
?、凵髦胤鸥顾挥性诖罅扛顾?、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時(shí)作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷?？稍诜鸥顾跋茸⒏邼B葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。
④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時(shí)，可予非那根，必要時(shí)可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。
⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。
⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。
?、哂谢杳郧捌诎Y狀時(shí)，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。
?、喾e極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。
?、峁┙o足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。
⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。
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