腹痛的鑒別診斷與治療
在診斷腹痛時(shí)必須抓住要點(diǎn)、全面分析、認(rèn)真鑒別,嚴(yán)防發(fā)生誤診誤治。 以下是學(xué)習(xí)啦小編分享給大家的關(guān)于腹痛的鑒別診斷與治療,一起來看看吧!
腹痛的鑒別診斷與治療
一、發(fā)病原因
(一)腫瘤引起的急性腹痛
腫瘤是一種慢性疾病,引起的腹痛大多為慢性腹痛,但有下列情況出現(xiàn),也可引起急性腹痛。
1.癌腫的破裂:臨床上可見到的是肝癌晚期引起的肝破裂,患者可發(fā)生突然腹痛,常伴隨出血性休克癥狀。
2.腫瘤所致的急性梗阻:常見的有晚期大腸癌突發(fā)腸梗阻引起的急性腹痛。
(二)腫瘤引發(fā)的慢性腹痛
腫瘤引發(fā)的慢性腹痛在臨床上非常多見,大多有腹內(nèi)腫瘤引起,可分為:
1.胃腸道腫瘤:賁門癌、胃癌、胃淋巴瘤、結(jié)腸癌、小腸腫瘤。
2.肝、膽、胰腫瘤:原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等。
3.腹膜與腸系膜腫瘤:腹膜癌、腹膜后腫瘤、腸系膜腫瘤。
在祖國醫(yī)學(xué)中癌性腹痛包括一般腹痛及脅痛。癌性疼痛以虛實(shí)夾雜為主,其中痰、濕、氣、血內(nèi)阻為常見。
二、臨床表現(xiàn)
(一)腹痛的癥狀
1.腹痛的部位:腹痛的部位常提示腫瘤的部位,如胃癌常有上腹痛,胰腺癌常有左上腹痛,結(jié)腸癌常有中腹痛等。也有些腫瘤內(nèi)臟性疼痛的定位較含糊,這時(shí)候檢查病人壓痛的部位較病人主訴疼痛部位更準(zhǔn)確。
2.腹痛的急緩:腫瘤引發(fā)的腹痛,大多是起病緩慢,逐漸加重,持續(xù)較久,一般止痛藥治療效果較差。如突發(fā)的腹痛,注意有無腫瘤破裂或梗阻現(xiàn)象發(fā)生。
3.腹痛的程度:腫瘤的早期一般不引起腹痛,晚期病人可發(fā)生腹痛,起病隱襲,開始時(shí)疼痛較輕,呈進(jìn)行性加重,癌癥晚期腹痛較重。
4.腹痛的節(jié)律:腫瘤引發(fā)的腹痛,一般的疾病早期腹痛不明顯或輕微腹痛,止痛藥可收到一定的效果。隨著病情的加重,尤其到了癌癥晚期,常腹痛加劇且呈持續(xù)狀態(tài)。
(二)伴隨癥狀
不同的腫瘤除引發(fā)腹痛外,常有不同的伴隨癥狀。如膽囊癌常伴有低燒,胃癌常伴有嘔吐,大腸癌常伴有腹瀉、腹脹,胰腺癌伴有黃疸,腎癌、膀胱癌伴有血尿等。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”,無論何種原因致使臟腑氣機(jī)不利,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈流行受阻均可導(dǎo)致痛疼。可將癌性腹痛分為:
1.中臟虛寒:腹痛綿綿,時(shí)作時(shí)止,喜熱惡冷,痛時(shí)喜按。
2.濕濁阻遏:腹脹而痛,時(shí)有條索狀物聚起,按時(shí)加重。
3.氣滯血瘀:胸脅脹痛,痛勢(shì)較劇,痛如針刺。
4.陰血不足:脅腹隱痛,悠悠不斷,勞則加重。
三、診斷與鑒別診斷
腫瘤引發(fā)的腹痛是一個(gè)常見的臨床癥狀,其診斷要有詳細(xì)的病史采集,全面的體格檢查,必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的檢查,綜合分析,以期得到正確的診斷。
(一)病史
1.有無腫瘤病史,如有則應(yīng)仔細(xì)詢問治療經(jīng)過,目前疾病進(jìn)展情況,有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
2.仔細(xì)詢問腹痛發(fā)生的時(shí)間,發(fā)展的過程,有無誘因,腹痛的性質(zhì)與程度,腹痛的定位,有無腹痛的伴隨癥狀等。
(二)體格檢查
1.全身檢查:除一般全身檢查外,應(yīng)注意皮膚有無黃疸,淺表淋巴結(jié)是否腫大,直腸指檢等,均具有重要參考價(jià)值,不能漏檢。
2.腹部檢查:對(duì)于腫瘤引發(fā)的腹痛或腹痛疑及腫瘤引起者,腹部的體征是檢查的重點(diǎn)。首先應(yīng)注意觀察腹部有無隆起,有無腸形,是全腹壓痛或是局部壓痛,有無肌緊張或反跳痛。局部壓痛常提示病變所在位置,特別注意疼痛部位及周圍有無可捫及的腹部腫塊。無明顯壓痛,邊界也較清晰,質(zhì)地較硬的腫塊,提示有腫瘤的可能性。疑有下腹部和盆腔腫瘤者,常需做直腸指檢、右側(cè)陷窩觸診。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血、尿、糞的常規(guī)檢查:血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高??蓞^(qū)分是否炎癥所致腹痛,尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞有助于腎、膀胱腫瘤所致腹痛的診斷。
2.腫瘤標(biāo)記物的檢測:臨床上疑及腫瘤引發(fā)的腹痛,腫瘤標(biāo)記物的檢測給腫瘤的診斷常會(huì)提供有益的幫助。如上腹痛,影像學(xué)疑及肝臟腫瘤引發(fā)者,AFP的升高??纱_定肝癌的診斷。中腹或左右腹痛者,檢測CEA,升高者,提示有患大腸癌的可能,進(jìn)一步檢查??纱_診,等。
3.腹腔穿刺液的檢查:腹痛疑有腫瘤引發(fā)而診斷未明時(shí),發(fā)現(xiàn)有腹腔積液,必須做腹腔穿刺檢查,穿刺液送常規(guī)、生化檢查和病理學(xué)檢查,后者可給疑及的腫瘤以明確的診斷。
(四)輔助檢查
1.X線檢查:X線鋇餐造影或鋇灌腸檢查是發(fā)現(xiàn)胃、腸腫瘤最常用的檢查方法,在基層醫(yī)院大多首先應(yīng)用此種方法,準(zhǔn)確率一般較高。唯在疑有腸梗阻時(shí)禁忌鋇餐造影。
2.內(nèi)鏡檢查:臨床上懷疑胃癌、大腸癌或X線檢查疑及胃腸道占位時(shí),應(yīng)及時(shí)行胃鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查并取病理活檢,給以確診。
3.超聲與CT檢查:對(duì)于疑及肝、膽、胰腫瘤的診斷有重要的作用,必要時(shí)依據(jù)超聲檢查定位作肝穿刺,肝癌的診斷因而確立。
(五)鑒別診斷
1.對(duì)非腫瘤疾病引發(fā)腹痛的鑒別
引起腹痛的非腫瘤性疾病很多,常見的有:
(1)急性胃腸炎,急性闌尾炎、膽囊炎,急性胰腺炎。檢查血像,血中白細(xì)胞常升高,結(jié)合B超檢查等,一般不難診斷。
(2)潰瘍?。撼R姷奈?、十二指腸潰瘍,好發(fā)于中年,以上腹痛為主,胃腸鋇餐檢查和胃鏡檢查可以確立診斷。
(3)腹腔臟器破裂:常見的有因外力導(dǎo)致的脾破裂,宮外孕的自發(fā)破裂等。腹腔穿刺得積血可證實(shí)腹腔臟器破裂,實(shí)施超聲、CT、婦科檢查有助于鑒別診斷。
2.腫瘤疾病引發(fā)腹痛的鑒別
(1)腫瘤引發(fā)的急性腹痛:腫瘤引起的急性腹痛在臨床上并不多見,主要是晚期肝癌病人的肝癌破裂引起的,發(fā)病突然,持續(xù)性劇痛涉及全腹,常伴有休克。常有腹腔積血的體征,腹腔穿刺有積血。如原有肝癌病史,即為肝癌破裂引起腹痛;如肝癌病史不明確,超聲、CT檢查可協(xié)助診斷。
(2)腫瘤引起的慢性腹痛:腫瘤引起的腹痛大多為慢性腹痛,由于腫瘤快速增長,導(dǎo)致內(nèi)臟器官包膜伸長、緊張或因癌腫浸潤并壓迫神經(jīng)而引起腹痛。腹痛起病隱襲,進(jìn)行性加重,消瘦等。常見的有胃癌、大腸癌、小腸腫瘤等,X線胃腸和鋇灌腸檢查,內(nèi)窺鏡檢查常能確定診斷。肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等,行超聲、CT檢查,配合腫瘤標(biāo)記物的測定,一般不難診斷,必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下行腹腔腫物穿刺,取病理活檢可確診。
四、中西醫(yī)處理
腹痛者應(yīng)首先查明病因,明確診斷,針對(duì)病因進(jìn)行治療。
對(duì)于腫瘤引起的急性腹痛,如原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌破裂引起的腹痛屬于急性腹痛,需要緊急處理,及時(shí)給以輸血、輸液,休克者搶救休克,同時(shí)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。
對(duì)于腫瘤引起的慢性腹痛,首先查明病因,確定診斷,明了病期,針對(duì)原發(fā)腫瘤制定治療方案,如手術(shù)治療,或是非手術(shù)治療的化療,放療,生物治療等,盡早開展治療。針對(duì)腫瘤引起的慢性腹痛,還應(yīng)進(jìn)行腹痛的一般治療,包括輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂,必要時(shí)可禁食。有休克癥狀時(shí),預(yù)防休克的發(fā)生;已發(fā)生休克者,積極搶救休克。有胃腸梗阻者實(shí)施胃腸減壓。根據(jù)病情,酌情應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染。根據(jù)腹痛程度,酌用解痙止痛劑;對(duì)于腹痛劇烈,一般止痛劑無效的診斷明確的腫瘤病人可以應(yīng)用麻醉止痛劑。
中醫(yī)藥治療
1.濕濁阻遏:腹脹或痛,時(shí)有條索狀物聚起,按時(shí)脹痛加劇,納呆、便秘,脘腹痞悶,頭重身困,惡心欲嘔,身目俱黃,苔膩,脈弦滑。
治法:健脾利濕 化濁解毒
方藥:茵陳五苓散加減。方中白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉健脾利濕,茵陳清熱利濕。肝癌加香附、川棟子、元胡;脾陽不振,寒濕阻遏明顯者,加桂枝、干姜溫化寒濕;濕熱明顯者,加藿香、木通、黃芩、薏苡仁清利濕熱。胃癌晚期以香砂六君子湯為主。
2.氣滯血瘀:
胸脅脹滿,腹部脹而疼痛,甚則痛若針刺,拒按,伴噯氣、吞酸、納差,每遇情緒不舒則加重,面色晦暗,舌質(zhì)暗或有瘀斑,脈細(xì)澀。
治法:行氣活血消瘀
方藥:血府逐瘀湯加減。方中五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁活血祛瘀,香附、烏藥、延胡索、川芎、枳殼行氣活血;加炮山甲、貝母、菝葜軟堅(jiān)散結(jié)。肝癌脹痛明顯用柴胡疏肝湯加減;胃癌或食管癌伴食少、腹痛者以通幽湯為主;腸癌用膈下通瘀湯;肝癌伴噯氣吞酸者可合用左金丸。
3.中臟虛寒:腹部疼痛綿綿不休,喜溫喜按,惡冷寒,疲勞則加重,伴見氣短懶言,形寒肢冷,納呆,便溏,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。
治法:溫中補(bǔ)虛,緩急止痛
方藥:小建中湯加減??杉狱S芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之功,加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之力。胃癌晚期,體質(zhì)下降,表現(xiàn)為少氣懶言,全身乏力,用補(bǔ)中益氣湯;癌性后期,氣血兩虧用十全大補(bǔ)湯加減。
4.陰血虧虛:脅肋、腹部隱隱作痛,持續(xù)不斷。勞則加劇,伴咽干口燥,心中煩熱,頭暈目眩,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。
治法:滋陰養(yǎng)血。
方藥:一貫煎加減。方中生地黃養(yǎng)血滋陰,補(bǔ)肝益腎,沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子益陰養(yǎng)血柔肝,川楝子疏肝理氣。胃癌以沙參麥門冬湯為主;食管癌以五汁安中湯為主;腸癌兼有便秘者,用大黃甘草湯,以瀉熱存津。
腹痛的診查要點(diǎn)
診斷依據(jù)
1、凡是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者,即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異,若因外感,突然劇痛,伴發(fā)癥狀明顯者,屬于急性腹痛;病因內(nèi)傷,起病緩慢,痛勢(shì)纏綿者,則為慢性腹痛。
2、注意與腹痛相關(guān)病因,臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀,如涉及腸腑,可伴有腹瀉或便秘;寒凝肝脈痛在少腹,可牽引睪丸;膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰,小便淋瀝,尿道灼痛;蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎,時(shí)作時(shí)止;瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史;少陽病表里同病腹痛可見痛連腰背,伴惡寒發(fā)熱,惡心嘔吐。
3、根據(jù)性別、年齡、婚況,與飲食,情志,受涼等關(guān)系,起病經(jīng)歷,其他伴發(fā)癥狀,以資鑒別何臟何腑受病,明確病理性質(zhì)。
病證鑒別
1、腹痛與胃痛
胃處腹中,與腸相連,腹痛常伴有胃痛的癥狀,胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn),常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處,常伴有惡心、噯氣等胃病見癥;腹痛部位在胃脘以下,上述癥狀在腹痛中較少見。
2、腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀
許多內(nèi)科疾病中出現(xiàn)的腹痛,為該病的一個(gè)癥狀。如痢疾之腹痛,有里急后重,下痢赤白膿血為特征;積聚之腹痛,以腹中有包塊為特征,而腹痛病證,當(dāng)以則以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。
3、腹痛與外科、婦科腹痛
內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛,疼痛一般不劇,壓痛不明顯;外科腹痛多后發(fā)熱,即先腹痛后發(fā)熱,疼痛劇烈,痛處固定,壓痛明顯,見腹痛拒按、腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹,與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān),如痛經(jīng)、流產(chǎn)、異位妊娠、輸卵管破裂等,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查,以明確鑒別診斷。
相關(guān)檢查
急性腹痛應(yīng)做血常規(guī)、尿、血淀粉酶檢查,消化道鋇餐,B超,腹部X線檢查,胃腸鏡檢查等,以助于明確病變部位和性質(zhì);必要時(shí)可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變。
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