護(hù)士差錯(cuò)事故案例_護(hù)理差錯(cuò)事故警示案例
護(hù)士差錯(cuò)事故案例_護(hù)理差錯(cuò)事故警示案例
護(hù)理工作安全問題是衡量護(hù)理質(zhì)量最敏感的指標(biāo),一位醫(yī)務(wù)人員,一個(gè)病區(qū)乃至一所醫(yī)院可因一起重大醫(yī)療事故而帶來嚴(yán)重后果,不但造成病人及家屬的重大損失,而且招之社會(huì)信譽(yù)下降,病人群體安全感喪失等。以下是學(xué)習(xí)啦小編分享給大家的關(guān)于護(hù)士差錯(cuò)事故案例，一起來看看吧!
護(hù)士差錯(cuò)事故案例篇1
某日，實(shí)習(xí)生×××根據(jù)醫(yī)囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶(400單位)當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶?jī)?nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重
護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。
原因分析
1、該實(shí)習(xí)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)不扎實(shí)：未認(rèn)識(shí)到胰島素藥物的特殊性，未意識(shí)到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。
2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致(據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林)。
吸取教訓(xùn)及整改措施
1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)此事，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的安全護(hù)理意識(shí)的培訓(xùn)。
2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中堅(jiān)守“放手不放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。
3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。
護(hù)士差錯(cuò)事故案例篇2
嬰兒的半截胳膊已經(jīng)發(fā)黑，有截肢的危險(xiǎn)。
大河網(wǎng)2月11日?qǐng)?bào)道 一個(gè)6個(gè)月大的嬰兒到方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，該院護(hù)士給孩子輸液扎針時(shí)，把止血帶綁在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊發(fā)黑，目前孩子已轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，主治醫(yī)生說不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該院將不惜一切代價(jià)幫助患兒療傷。
可憐嬰兒被止血帶傷害
據(jù)孩子的爺爺查某講，孩子是因?yàn)楦篂a到方城縣人民醫(yī)院住院的。2月4日上午，護(hù)士給孩子輸液。剛開始護(hù)士準(zhǔn)備在孩子的手臂上扎針，就給孩子的手臂綁上了止血帶。因?yàn)楹⒆硬?個(gè)月，手臂上找不到血管，護(hù)士最終在孩子的頭上扎針輸液，但綁在孩子手臂上的止血帶忘了取掉。從4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家屬一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爺爺哄孩子時(shí)，無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼。他趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。孩子的家人馬上找到醫(yī)生反映情況，醫(yī)生說讓家屬用熱毛巾敷一下就行。過了將近40分鐘，孩子的另外一位親屬聽到消息后趕到醫(yī)院，一看情況嚴(yán)重，立即去質(zhì)問醫(yī)生，醫(yī)院才開始重視，派護(hù)士對(duì)孩子的胳膊進(jìn)行活血處理。
孩子的姑姑說，給孩子扎針時(shí)，護(hù)士是把孩子抱到另外一個(gè)小床上進(jìn)行的，所以家人不知道綁止血帶一事?，F(xiàn)在天氣比較冷，幾個(gè)月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳膊。
據(jù)介紹，孩子家在方城縣清河鄉(xiāng)農(nóng)村，孩子的父母均屬于低智商者，僅能照顧自己的生活。孩子住院時(shí)，主要由孩子近70歲的爺爺照顧，父母不在身邊。
轉(zhuǎn)院鄭州病情已有好轉(zhuǎn)
2月5日，方城縣人民醫(yī)院派救護(hù)車把嬰兒轉(zhuǎn)到南陽市醫(yī)院，南陽市醫(yī)院的醫(yī)生說時(shí)間上已經(jīng)耽誤了，他們也無能為力，讓轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。孩子連夜被轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，該院專家吳教授第一時(shí)間給嬰兒做了開放手術(shù)，目的是釋放出壞死的淤血。吳教授說，目前沒有其他辦法，手術(shù)之后也只能聽天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在鄭州照顧小孩的爺爺查某接受記者采訪時(shí)說，孩子手術(shù)后恢復(fù)情況良好，膚色開始紅潤，在向良性方向發(fā)展，但是至少還要再做兩次手術(shù)。
院方表示愿負(fù)完全責(zé)任
據(jù)記者了解，方城縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件表示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括家屬在鄭州的護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用，保證經(jīng)費(fèi)供給及時(shí)。
對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對(duì)于護(hù)士的責(zé)任，孩子的家屬表示不會(huì)進(jìn)行深度追究，畢竟護(hù)士的年齡還小，希望她能引以為戒。
2月7日下午，方城縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人特意趕到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院看望了孩子。這位負(fù)責(zé)人表示：“我們醫(yī)院將對(duì)此事負(fù)責(zé)到底。”
方城縣縣委對(duì)此事高度重視，責(zé)成方城縣衛(wèi)生局對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查。方城縣衛(wèi)生局目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，患兒于2月3日下午3點(diǎn)左右因腹瀉入住方城縣人民醫(yī)院兒科病房，4日上午10點(diǎn)左前臂被綁上止血帶。直到5日晚7點(diǎn)左右，有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。
根據(jù)調(diào)查的情況，方城縣衛(wèi)生局責(zé)成縣人民醫(yī)院對(duì)責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，并積極為患兒治療，承擔(dān)患兒的醫(yī)療費(fèi)等各種費(fèi)用。
護(hù)士差錯(cuò)事故案例篇3
四川在線 昨日，是伍玲剖腹產(chǎn)下寶寶的第21天。這段時(shí)間，女兒則一直在成都婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科里。為了見女兒一面，昨日她專程從彭州趕到了成都。導(dǎo)致母女分離的，是3月2伍玲被安排在待產(chǎn)室輸液，當(dāng)班的梅瑛本應(yīng)為她輸鹽水，誰知卻錯(cuò)輸了近100毫升酒精。 伍玲現(xiàn)在最擔(dān)心的，是這次失誤會(huì)給女兒的健康帶來終生影響。為此，昨日下午，成都市婦兒中心醫(yī)院請(qǐng)來了川大華西第二醫(yī)院的專家為其會(huì)診。記者從彭州市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人處獲悉，該局已對(duì)此事作出處理：責(zé)令彭州市婦幼保健院對(duì)護(hù)士長梅瑛停職，護(hù)理部主任行政記大過;院長和主管副院長記過。
輸液過程中孕婦發(fā)現(xiàn)鹽水錯(cuò)成酒精
伍玲回憶，3月2日她在彭州市婦幼保健院準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)，上午9點(diǎn)過，她被安排在待產(chǎn)室輸鹽水。“針剛扎進(jìn)去，我就覺得血管里既麻又痛。”伍玲說，她向護(hù)士提出過疑問，還被對(duì)方反問了一句：“你是不是很少打針吃藥哦?這個(gè)都忍受不了，等會(huì)兒打麻藥又咋辦?” 輸液20來分鐘后，她感覺頭昏昏沉沉，很想睡覺，但手上的麻痛又讓她睡不著。“藥水會(huì)不會(huì)有問題呢?”伍玲下意識(shí)瞇起眼睛朝上看，只晃到兩個(gè)液體瓶子，看不清上面的字。她慢慢坐起來，才看清楚輸液瓶里裝的是75%的外用酒精，已空了一大截。
“酒精”兩個(gè)字徹底把她嚇清醒了，她趕緊按呼叫器叫來護(hù)士。這件事很快驚動(dòng)了彭州市婦幼保健院的領(lǐng)導(dǎo)。經(jīng)過雙方協(xié)商，伍玲同意先做剖腹產(chǎn)。孩子出生后，她發(fā)現(xiàn)女兒呼吸有些急促。院方擔(dān)心出問題，就將孩子轉(zhuǎn)至成都市婦兒中心醫(yī)院。“酒喝多了會(huì)對(duì)身體有害，我的寶寶還在肚子里，就受了這么大個(gè)災(zāi)難。”伍玲說，她很擔(dān)心女兒的神經(jīng)、智力等方面會(huì)因?yàn)檩斿e(cuò)液受到影響。
伍玲和家人找到彭州市婦幼保健院，希望對(duì)方給個(gè)說法。沒想到院方只同意賠償1萬元。這讓他們覺得醫(yī)院毫無誠意，提出了150萬元的索賠要求。1萬元和150讓雙方失去了談判的基礎(chǔ)，醫(yī)院請(qǐng)伍玲走司法途徑。而伍玲說不愿打官司，“走司法途徑，耗時(shí)長又花精力。”她告訴記者，“當(dāng)時(shí)提出150萬元只是一個(gè)氣話，并非她的本意。” 因?yàn)槭虑槲唇鉀Q，伍玲依然在彭州市婦幼保健院坐月子，女兒獨(dú)自呆在成都市婦兒中心醫(yī)院新生兒科的監(jiān)護(hù)室，雖經(jīng)院方幾番催促，仍未被接出院。成都市婦兒中心醫(yī)院新生兒科副主任巨蓉說，孩子接來時(shí)呼吸有些急促，經(jīng)過治療，一周前，孩子的各項(xiàng)指項(xiàng)都正常了，體重長到了8斤，希望家屬盡快接孩子出院。但打過幾次電話，家屬都以尚未解決好醫(yī)療糾紛為由，拒絕接孩子出院。
巨蓉說，現(xiàn)在她們也很惱火。一方面，孩子占著醫(yī)療資源，別的孩子進(jìn)不去;另一方面，孩子越來越需要與親人進(jìn)行情感交流，這才利于孩子的成長。因伍玲和家人都擔(dān)心孩子的健康已受到損害，又不相信醫(yī)院方面“孩子一切正常”的說法，昨日，院方請(qǐng)來了川大華西第二醫(yī)院的專家為孩子會(huì)診。
昨晚7點(diǎn)過，記者從巨蓉處獲悉，專家會(huì)診的結(jié)果是，孩子目前沒有酒精中毒的表現(xiàn)。伍玲的家屬說，之所以遲遲不接孩子出院，是擔(dān)心出院后，醫(yī)院就不再賠償了。
護(hù)士差錯(cuò)事故案例篇4
某日，由于一病人心率快(145次/分)，醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備藥物操作時(shí)取出了4支西地蘭(西地蘭劑量0.4mg/支)欲加藥，所幸當(dāng)時(shí)旁邊有一老護(hù)士正在擺藥(準(zhǔn)備第二天藥物)，看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護(hù)士醫(yī)囑劑量多少，該護(hù)士經(jīng)仔細(xì)查對(duì)后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，
由此避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。
原因分析
1、未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，憑主觀臆想行事(據(jù)該護(hù)士事后回憶她當(dāng)時(shí)腦海里就誤
以為西地蘭是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足：雖然認(rèn)識(shí)到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該
藥物，故對(duì)該藥劑量不熟悉。
3、該護(hù)士一貫工作麻利，習(xí)慣追求工作速度，故不能做到耐心查對(duì)。
吸取教訓(xùn)及整改措施
1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)批評(píng)，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)低年資護(hù)士對(duì)某些特殊藥
物的知識(shí)的培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)其重要性。
2、切忌憑主觀臆想行事。
3、在配藥前要做到二人查對(duì)。
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