國家勵志獎學金是榮譽的象征，只有在校表現(xiàn)優(yōu)異才能夠獲得相應(yīng)的審核資格，因此在學業(yè)上有所成就的學生可以嘗試提交申請書申請。下面小編給大家?guī)?022年國家獎學金申請書萬能模板五篇，希望能幫助到大家!

2022年國家獎學金申請書萬能模板1

尊敬的院系領(lǐng)導(dǎo)、老師：

您好!

我叫__，我來自__?，F(xiàn)就讀于__。20__年我很榮幸成為我校的一名學生，在激動與興奮中不知不覺地開始了大學生活，在這一年里，我始終保持積極向上的心態(tài)，時刻嚴格要求自己，妥善處理好工作之間的關(guān)系，努力做到全面發(fā)展。我現(xiàn)申請國家勵志獎學金，現(xiàn)將本人的基本情況介紹如下，作為各位領(lǐng)導(dǎo)的評審參考。

一、 思想情況

我在思想上積極進取，在嚴格要求自己的同時，還不斷的鼓勵和幫助身邊的同學積極參加社團及學生會活動。與他們一起探索人生的意義，關(guān)注國際國內(nèi)的發(fā)展，為自己的前途和就業(yè)鋪好道路。

二、 工作情況

我身為學院學生會干事，在工作期間始終以服務(wù)同學為宗旨，為學院學生會盡心盡力，工作中力求進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，接受和采納老師和同學們的建議，同時堅持自己的原則，在利益面前，我堅持以大多數(shù)同學的利益為重，絕不以公謀私，贏得大家的尊重和支持。

三、 學習情況

在學習中取得的成績并不能使我滿足，我知道自己跟優(yōu)秀生的差距還很遠，很多方面還要進一步學習完善。學生以學習為主，因此為了不影響學習，工作之余全身心投入到學習中，問老師，問同學，相互請教、討論、學習，經(jīng)過自己的努力，學習成績有了很大進步。我一直認為，既然是學生，那就要把學習搞好。因為我就是這么一個人，要么不做，要做就要做到對得起自己。我不喜歡半吊子的學習。為了學習，我放棄了很多東西?？梢哉f把絕大部分的精力都放在在了專業(yè)課的學習上。

四、 實踐情況

在大學時光里，我積極參加一些社團活動和志愿活動，利用課余和周末時間做兼職，在這些活動中，使我鍛煉了能力，擴大了視野，進一步為今后的發(fā)展打下了堅實基礎(chǔ)。

五、 生活情況

在生活中，我節(jié)儉樸素，由于父母均為農(nóng)民且年邁故勞動力少無固定收入，家庭難以支付我的上學費用，上學一直以來都是靠著政府和親戚的援助。雖然我是貧困生，但我性格開朗，樂于助人，與同學間溝通較好，很多有困難的同學都愿意尋找我的幫助。建立了很好的人際關(guān)系，得到同學們的認可和支持。

大學是我人生中極為重要的一個階段，在這一年里，我在各個方面都取得了進步，綜合素質(zhì)得到了提高?，F(xiàn)我申請國家勵志獎學金，我要特別感謝老師的大力培養(yǎng)和在專業(yè)方面的深入指導(dǎo)，以及同學們在生活工作中給我的支持幫助。今后我要更加嚴格要求自己，力求在以后取得更好成績。

六、家庭情況

我來自于農(nóng)村家庭，我是農(nóng)民的女兒，是爸媽的驕傲!自小生活在農(nóng)村的我就有很大的夢想，要走出農(nóng)村學成歸來，帶動全村人們致富!我一直為這遠大的夢想而努力奮斗著。我是一個好強樂觀的女孩子。因為家庭貧困家里父母年邁而且小病不斷，去年母親剛剛做完手術(shù)，不能下地勞動，只有靠年過花甲的父親一人來撐起家中的一切。為此成績一向優(yōu)異的姐姐剛剛初中畢業(yè)就輟學。家庭的貧困更加激勵我不斷向前，所以我一直勤奮學習，刻苦上進，在學好專業(yè)知識的同時博覽群書，增進自己的思維擴散度。在校的課余時間我積極參加有意義的活動，此外，為了給家里減輕經(jīng)濟負擔，我每年寒暑假都去家鄉(xiāng)所在市里打工來賺取生活費。雖然我的家庭經(jīng)濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成這最后一年的學業(yè)，也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向?qū)W校遞交申請申請國家勵志獎學金，請院領(lǐng)導(dǎo)給予審核!在今后的日子里我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自己、鞭策自己，以求有更優(yōu)異的表現(xiàn)!

我現(xiàn)階段的理想是通過英語四級，學好專業(yè)課，專升本。我相信只有一份耕耘才會有一份收獲，天道酬勤乃是永恒不變的真理。我一定會堅持奉行自己的信念，直至到達理想的彼岸。面對高昂的學費和生活費，我的家庭經(jīng)濟現(xiàn)在處于困難，為了使我能夠順利完成學業(yè)，并且讓我的優(yōu)秀才華得到充分的展現(xiàn)，我期待各領(lǐng)導(dǎo)對我的考驗和審核。

以上即本人的基本情況，以下是本人本學年的成績表，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)評判審核。

此致

敬禮!

申請人：__

2022年_月_日

2022年國家獎學金申請書萬能模板2

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我叫___，來自于__省一個偏遠的小村莊。很榮幸的成為__學院的學生，在激動與奮斗中我開始了我的大學生活。在過去的一年中，我一直積極主動的學習，敢于探索。除此之外，我始終保持著積極向上的心態(tài)，時刻嚴格要求自己，努力做到全面發(fā)展。很幸運的是我符合申請國家勵志獎學金的基本條件，于是今天我想申請這份對我很重要的榮譽，現(xiàn)將本人的基本情況介紹如下，作為各位領(lǐng)導(dǎo)評審參考。

在思想上，我一直都是積極向上，提升了個人的素質(zhì)能力和思想境界。在班上，我擔任了一年的副班長一職，工作期間始終以服務(wù)同學為宗旨，以同學們的利益為主。在工作中，認真負責，積極進取，虛心向他人學習，贏得了院、系部的一致好評，也得到了輔導(dǎo)員的肯定。

經(jīng)過了一年的學習，我也獲得了一點點成果。一年以來，我的成績連續(xù)兩期都是班級第一，而且綜合測評也一直名列前茅。但這樣的成績并不能使我滿足，我知道自己跟優(yōu)秀生的差距還很遠，所以借用一句名言“革命尚未成功，同志仍需努力”。我一直認為，我們是學生，我們的天職就是學習，學習不好一切都是紙上談兵。在大學的時光中，我利用課余時間去做兼職，參加校外輔導(dǎo)員與義務(wù)家教等活動來豐富自己的經(jīng)驗，加強自身的能力。在這些活動中，我真的提升了不少能力。

在生活上，我節(jié)儉樸素，從來不與同學比物質(zhì)上的條件。雖然有過評選助學金的機會，但我選擇了退讓，將它讓給那些更加需要它的同學們。而我也想通過自己的雙手來減輕家庭的負擔。課余時間，除了在看書、工作以外，都是去做兼職。在大一的歲月里，我去做過餐廳服務(wù)員、街頭派單員以及家教等等。不論工作怎樣，無論工資高低，但它至少可以幫我的家庭減輕負擔。今我有幸申請國家勵志獎學金，特別感謝老師的大力培養(yǎng)和在專業(yè)知識方面的指導(dǎo)，以及我親愛的同學們在生活中給予的幫助。今后，我應(yīng)該要更加努力。

我來自于農(nóng)村家庭，我的家人都是農(nóng)民。我是農(nóng)民的女兒，同時我也是農(nóng)民的驕傲。我是一個樂觀好強的女孩。年邁的爺爺奶奶曾經(jīng)是家里的幫手，可如今也成了家庭的負擔。父親去年臥病在床數(shù)月后，身體就大不如從前了，再也頂不起家里這根大梁，而母親更是連一份工作都沒有。而我高額的學費早已壓彎了家人的脊梁骨。

雖然家庭經(jīng)濟情況不好，但我從來都不曾放棄過，始終相信有努力就會有收獲。為了減輕父母的負擔和可以順利的進行下去的學業(yè)，也為了將來可以更好的回報父母、感恩社會，我鄭重地向?qū)W校遞交申請——申請國家勵志獎學金，請院、系領(lǐng)導(dǎo)給予審核。在今后的日子里我將更加嚴格要求自己，以求有更優(yōu)異的表現(xiàn)!

此致

敬禮!

申請人：_

20__年__月__日

2022年國家獎學金申請書萬能模板3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師：

您好，我叫__，麻省理工大學電子與信息工程學院20__級自動化專業(yè)學生。自20__年進入電子與信息工程學院以來，便嚴格要求自己，始終以提高自身綜合素質(zhì)為目標，以全面發(fā)展為努力方向。在提高自己科學文化素質(zhì)的同時，也努力提高自己思想道德素質(zhì)，努力使自己成為德智體諸方面全面發(fā)展以適應(yīng)21世紀時代要求的復(fù)合型人才，麻省理工大學讓我在人生的成長道路上不斷成熟，同時更加培養(yǎng)了我堅忍不拔，一絲不茍，認真務(wù)實的性格。我現(xiàn)申請國家勵志獎學金，現(xiàn)將本人的基本情況介紹如下，作為各位領(lǐng)導(dǎo)的評審參考。

一、思想政治方面

自從計入麻省理工大學后，我就遞交了入黨申請書，并始終以一個合格的共 產(chǎn) 黨員的標準來嚴格要求自己，并被評為“團活動積極分子”，現(xiàn)在我已光榮成為一名預(yù)備黨員。

二、學習方面

曾獲得“國家勵志獎學金”，“校二等獎學金”，一次性通過“英語四級考試”，“英語六級考試”，“計算機二級考試”，“計算機三級考試”，并獲得“校三好學生”的光榮稱號。我深知學習是學生的天職，于是始終把學習放在自己生活的重要位置。在校期間，系統(tǒng)全面地學習了本專業(yè)的理論基礎(chǔ)知識的同時，努力擴展自己的知識面，廣泛涉獵各科知識，培養(yǎng)其他方面的能力同時也提高了自學能力。為踏入社會打下了堅實的基礎(chǔ)。

英語一直都被視為很重要，所以我一直都很注重英語的學習，自從加入“英語角協(xié)會”后，我經(jīng)常堅持早讀，英語成績提升很快，并參加了“20__年全國大學生英語競賽”。曾經(jīng)為了“數(shù)學建模大賽”和“數(shù)學競賽”準備了一段時間，雖然最終未能成功參賽，但我覺得這個過程也是很有價值的。

我一直堅信一份耕耘一份收獲，時刻提醒自己端正學習態(tài)度，努力使自己保持一種積極向上的心態(tài)，保持一種謙虛謹慎的作風，保持一種永不服輸?shù)木瘛Ｕ驗橛辛诉@些，我的學習成績始終名列前茅，不僅系統(tǒng)地學習掌握了各項相關(guān)理論，還努力把理論知識運用到實踐中去，深深體會到了一分耕耘一分收獲的真理。同時我也感覺到了自身的不足，這更加激勵了我除努力學習專業(yè)知識外，還應(yīng)該提高自身各方面的能力的決心，所以我利用一切課余時間，努力學習，開闊眼界，積極充實自己，培養(yǎng)自己多方面的技能，正是這種嚴謹?shù)膶W習作風和端正的學習態(tài)度塑造了我樸實、穩(wěn)重、創(chuàng)新的性格特點。

三、生活方面

出生在農(nóng)村的我，爸爸媽媽是普通的老百姓，艱苦的日子，嚴格的管教，使我從小養(yǎng)成了吃苦耐勞艱苦樸素的良好作風，勤儉節(jié)約的好習慣。在生活中，我從來不與同學攀比，面對同學的誤解，我總是一笑而過，不會因為同學的誤解和批評而耿耿于懷，而是誠懇的接受，從而不斷的提高自己。勤儉節(jié)約一直是中華民族的優(yōu)秀傳統(tǒng)美德，所以我在生活上十分儉樸，從不鋪張浪費，也從不亂花一分錢。但是，只要哪個同學在生活上遇到了困難，都會力盡所能的幫助解決，為了能獻出自己的一份力量。我性格開朗、熱情大方，尊敬老師、團結(jié)同學，嚴以律己、寬以待人，誠實守信，時間觀念強，保持良好的生活習慣。在平時我主動和老師、同學交流溝通，師生關(guān)系融洽、和睦相處?？傊?，在日常生活中我深受老師和同學們的喜愛，在師生中留下了良好的口碑。但這些不能成為我追求進步過程中的終點，在以后的工作學習中，我會再接再厲，不斷完善自己，向著更高的目標沖刺，為學校增光添彩，爭做一名優(yōu)秀的大學畢業(yè)生，將在大學學到的專業(yè)知識和技術(shù)技能更好的運用到未來的工作中。

四、實踐方面

在“第六屆__市校園科技節(jié)活動”，《__市青少年崇尚發(fā)明創(chuàng)造尊重知識產(chǎn)權(quán)大賽》活動中，設(shè)計的技術(shù)方案具有新穎性、創(chuàng)造性、和實用性，特被授予“青少年發(fā)明創(chuàng)造優(yōu)秀設(shè)計方案獎”。經(jīng)過兩年的學生鍛煉與實踐學習，我增強了自己各個方面的綜合能力，也在實踐中學到了許多在書本和課堂上學不到的東西;

同時我也知道在社會上立足，只有理論知識是遠遠不夠的，因此，我還積極參加各種社會活動，比如參加“學雷鋒活動”，進行“__市__區(qū)的問卷調(diào)查活動”，參觀烈士山，瞻仰烈士，作為自己奮斗的力量源泉等??通過每年的金工實習，把所學的專業(yè)知識運用到實踐中，更好的指導(dǎo)實踐活動。同時，通過實踐活動也促進我更好的學習專業(yè)知識，找到了自己在學習中的漏洞，提高自主學習的能力。在業(yè)余時間，我曾做過家教、酒店服務(wù)員、發(fā)過傳單，當過志愿者。通過實踐活動，我抓住每一個鍛煉自己的機會，努力克服自身的缺點，提高了語言表達能力、適應(yīng)環(huán)境的能力以及團隊合作的能力等多項必要的能力。

進入麻省理工大學學習是我人生中一個極其重要的階段?；貞浳业拇髮W生活，我收獲了很多很多，在各個方面都獲得了巨大的進步?，F(xiàn)在我能有申請國家勵志獎學金的資格，要特別感謝學院領(lǐng)導(dǎo)的大力培養(yǎng)，老師在專業(yè)方面的深入指導(dǎo)以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助，今后我會更加嚴格的要求自己，使自己有更大的提高，更好的表現(xiàn)。為了能夠順利完成今后的學業(yè)，也為了將來能更好的回報父母、回報社會，我鄭重地向?qū)W校遞交國家勵志獎學金的申請，請各位領(lǐng)導(dǎo)予以審核。

此致

敬禮!

申請人：_

20__年__月__日

2022年國家獎學金申請書萬能模板4

尊敬的院系：

您們好!

我是來自英語師范系20__級_班的學生___是一名即將走出校門的大四學生。大學生涯即將結(jié)束，我在川外這片土地上灑下了汗水，收獲了感動和成長。在過去三年中，我一直積極主動地學習，敢于探索。除此之外，我始終保持著積極向上的心態(tài)，時刻嚴格要求自己，努力做到全面發(fā)展。很幸運的是我符合申請國家勵志獎學金的基本條件，于是今天我想申請這份對我很重要的榮譽，現(xiàn)將本人的基本情況介紹如下，作為各位領(lǐng)導(dǎo)評審參考。

一、思想情況

在思想上，我一直積極向上，樹立了良好的人生觀和道德觀;在大一第一學期時我就積極地向黨組織遞交了入黨申請書，在黨組織的幫助指導(dǎo)和自己的積極努力下，始終保持與時俱進，認真學習黨的工作路線，正確貫徹黨的方針政策，積極參加有關(guān)活動，時刻關(guān)注著黨和國家的發(fā)展形勢，以及國內(nèi)外的局勢變化。在以后的日子里我仍會堅持自己的人生觀，價值觀，道德觀，積極參加黨組織的各項活動。

二、學習情況

我一直認為，學生始終應(yīng)以學業(yè)為主，在入學第一天我就從未放松對本專業(yè)知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態(tài)度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業(yè)知識水平;課下虛心向同學請教，認真預(yù)習及完成老師所留的作業(yè)。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高，大學三年來，每學期，我的平均分都高于80分，居于班級的前列，大一時獲得了校級二等獎學金。而且都以良好的成績通過了專二，專四，專六，公四，公六英語等級考試。在學好專業(yè)課的同時，我積極地考取其它各類專業(yè)證書，通過了全國普通話等級考試、全國計算機等級、教育學教育心理學考試等。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經(jīng)常在圖書館查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，拓寬視野，豐富知識。大學三年，我大量閱讀中外文學名著，如《圍城》《邊城》《亂世佳人》《呼嘯山莊》《巴黎圣母院》等。

三、實踐情況

大學的時光中，我常利用課余時間做兼職，暑假期間長期在培訓(xùn)機構(gòu)擔任兼職教師，平時課余時間在餐館打工，或是參加志愿者活動來豐富自己的經(jīng)驗，加強自身的能力。大一大二暑假，我都在彭州市的飛躍假日輔導(dǎo)中心擔任兼職教師，大三暑假在井研分校培訓(xùn)機構(gòu)擔任老師。

四、生活情況

由于家境貧困，在生活上，我不與富裕家庭的同學攀比，穿著上不求牌子，只要穿著舒服，價錢合適尤為重要。飲食方面，克制自己買零食，頓頓吃食堂，決不多花一分錢。我經(jīng)常通過自己的雙手來減輕家庭的負擔。課余時間，除了在看書、工作以外，都是去做兼職。我做過餐廳服務(wù)員、街頭派單員以及家教等等。不論工作怎樣，無論工資高低，但它至少可以幫我的家庭減輕負擔，也讓我學習到許多課堂上學不到的東西，通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

六、家庭情況

我來自于農(nóng)村家庭，我的父親與母親都是地地道道的莊稼人，沒有多少文化。我是一個樂觀好強的女孩。雙父常年勞累，頑疾纏身。家中還有個不學無術(shù)的弟弟，荒廢學業(yè)，成天闖禍，害得全家每天都是提心吊膽的過日子。而我高額的學費早已壓彎了家人的脊梁骨。雖然家境貧困，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信付出就會有回報。為了減輕父母的負擔和可以順利的進行下去的學業(yè)，也為了將來可以更好的回報父母、感恩社會，我鄭重地向?qū)W校遞交申請——申請國家勵志獎學金，請院、系領(lǐng)導(dǎo)給予審核。非常感謝黨，國家，學校對當代大學生的大力支持，今后，我將更將努力地學習，以更加嚴格的標準和要求來激勵自己，鞭策自己，以求有更優(yōu)異的表現(xiàn)回報父母，回報黨，國家與社會的援助!

申請人：_

20__年__月__日

2022年國家獎學金申請書萬能模板5

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

感謝你們給了我一次申請獎學金的機會。經(jīng)過大一這一年的努力，我覺得這次有機會獲得獎學金實在是非常讓人欣慰。

可以說，大一這一年來的課程是十分繁重的。特別是大一上學期，在一個學期里，要學習解剖，組胚，生化，生理等一系列我們陌生的知識。我感到十分吃力。這是上大學以來很重要也最基礎(chǔ)的知識，我必須學好。一個學期下來，整個一周時間里，幾乎都排滿了課，我感到有點不太適應(yīng)。而下學期，學習占了我大多數(shù)的時間。

那些課程又是非常之難，不是輕而易舉能夠拿下的，我更加刻苦學習。讓人高興的是，我期末的成績都還算可以的。開始很擔心組胚，因為第一次大學考試，靠的就是它，我怕掛了，可考下來竟然過了，其他課也都過的去，就是英語的成績差了點。我本來覺得獎學金無望了，因為藥理成績擺在那里，考的也不是很好?？删C合分算下來，我還是達到了要求?，F(xiàn)在，我能夠獲得獎學金，覺得這是對我鼓勵。雖然我已經(jīng)大二，生活的重心應(yīng)轉(zhuǎn)到學專業(yè)課上，但是，獎學金作為對我之前付出的回報，是對我大一一年的肯定。也是我大學生活的一個亮點，所以我想努力爭取。

我一直認為，既然是學生，那就要把學習搞好。因為我就是這么一個人，要么不做，要做就要做到對得起自己。我不喜歡半吊子的學習。為了學習，我放棄了很多東西?？梢哉f把絕大部分的精力都放在在了專業(yè)課的學習上?，F(xiàn)在我能夠獲得獎學金，可以說，我的汗水沒有白流，心里感到由衷的感動。

本人于20__年入學以來，一直堅守自己的崗位，帶領(lǐng)我班同學在各方面都取得了優(yōu)異的成績。在思想上我積極入黨，要求進步，樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進，在嚴格要求自己的同時，還在不斷鼓勵、幫助身邊的同學，要他們每天堅持鍛煉。并且組織、參加有關(guān)活動，態(tài)度積極向上，成為班級精神力量的聚集點，在班里起到了舉足輕重的作用。

大一期間，系學生會公開招聘學生干部與成員，在眾多參選同學中我脫穎而出，最終被選為護理系生活部的一成員，并且在班級里擔當體育委員一職。工作了一年：我始終以“奉獻學院，服務(wù)同學”為宗旨，真正做到為同學服務(wù)，代表同學們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生會利益的面前，我堅持以學校、大多數(shù)同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動，并組織本班的一同學參加了很多有意義的體育活動。

剛進大一，為促進同學之間的相互了解和團結(jié)，我與班們合作，舉行了一次拔海比賽，此次比賽達到了目的，不緊同學之間相處融洽了，班里氣氛也活躍起來了。在此之后，我又帶領(lǐng)班里學生參加了院里舉辦的跳大繩比賽，并去的了全院第二的好成績。不緊如此，大一下學期，為了提高本班同學的身體素質(zhì)，我還在班里組織了接力賽，學生們不緊積極參加，還為我班在20__年的院運動會中取的優(yōu)異的成績奠定了基礎(chǔ)。在運動會中，我班接力賽拿了第三名，這些都來自于我與同學們的不懈努力。

在工作中取得的成績并沒有使我滿足，我知道自己距優(yōu)秀學生的距離還很遠，很多方面還需要進一步完善。學生以學習為主，所以，為了不影響學習，工作之余全身心投入到學習中，向同學、師兄請教、討論、學習，集思廣益、廣開思路，經(jīng)過自己的努力學習成績較之以前有了長足的進步，雖然沒有達到拔尖的水平，但有些科目已達到了優(yōu)秀。

在生活中，本人樸素節(jié)儉、性格開朗，嚴以律己寬以待人。平時很善于和同學溝通，也樂于幫助同學，所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關(guān)系，獲得了大家的尊重和支持。

進入__學院，是我人生中一個極為重要的階段。在這一年中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高?，F(xiàn)將申請獎學金，我要特別感謝系領(lǐng)導(dǎo)和班主任的大力培養(yǎng)，老師在專業(yè)方面的深入指導(dǎo)以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助。在此我要特別表示感謝!今后我要更加嚴格的要求我自己，以求有更好的表現(xiàn)。

以上即為本人的基本情況，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)加以評判審核!

此致

敬禮!

申請人：_

20__年__月__日

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