保險理賠案例之友邦妊娠免責條款惹爭議

　　保險案例的分析可以在理賠的時候有更多的依據，下面小編為大家講一個保險的經典理賠案例。

　　呂小姐出具友邦保險理賠條款。

　　保險公司稱宮外孕屬妊娠范疇 醫(yī)生稱宮外孕為婦科急腹癥

　　呂小姐購買了友邦保險公司的三種醫(yī)療補償保險，今年2月，她因宮外孕住院，申請保險賠償時，友邦保險稱宮外孕屬免責的妊娠范疇，不該賠付。呂小姐咨詢醫(yī)生后得知，宮外孕是婦科急腹癥，不屬于產科范疇,雙方在賠付問題上僵持不下。呂小姐認為，友邦保險有責任在保單上對宮外孕做出具體解釋，而不是到理賠時“摳字眼”。目前，友邦保險已將呂小姐的案卷和訴求帶到上海友邦總部討論。

　　宮外孕住院申請理賠遭拒

　　從2003年7月起，呂小姐在美國友邦保險有限公司北京分公司(下稱友邦保險)連續(xù)2年投保了《綜合個人意外傷害保險》及其五種附加險，其中包括《附加每日住院給付收入保障保險》、《附加住院費用補償醫(yī)療保險》和《附加手術費補償醫(yī)療保險》。依據后三種保險，友邦保險對“被保險人因疾病入院治療”的費用有賠付責任。2005年2月，呂小姐因宮外孕入院，手術治療和住院費用共4000余元。

　　保險業(yè)務員也拿不準宮外孕是否屬于賠付范圍，呂小姐為此特地咨詢了醫(yī)生。在得到“宮外孕是‘婦科急腹癥’一種病理疾病”的答復后，業(yè)務員決定去保險公司申請賠償。友邦保險理賠科退回了呂小姐的理賠申請，理由是保單的“責任免除”條款第3條寫明，保險公司不賠償由“妊娠”造成的住院費用。

　　宮外孕屬妊娠還是疾病意見不一致

　　友邦保險企業(yè)傳播處工作人員宋正本說，友邦免責條款中的“妊娠”包括正常妊娠和異位妊娠。根據《婦產科學》解釋，宮外孕即異位妊娠，是妊娠的一種。投保人和保險公司從未就這一點發(fā)生過分歧。

　　北京婦產醫(yī)院計劃生育門診副主任醫(yī)師陳素文大夫說，按《婦產科學》的定義，正常妊娠時，受精卵在母體宮體腔內膜著床屬正常發(fā)育。而受精卵在母體宮體腔外著床，即異位妊娠(宮外孕)時，就不可能正常發(fā)育成長，并且可能危及女性生命。在醫(yī)學上，宮外孕是一種常見的婦科急腹癥，不屬于產科范疇。“如果硬要把宮外孕歸類入妊娠或是疾病，這就不是個醫(yī)學問題，而是立場問題。”

　　客戶認為友邦應在保單上做具體解釋

　　呂小姐認為，如果是保單上使用的詞匯存在歧義，友邦保險有責任在保單上對該詞做出具體的解釋，而不是到了理賠的時候“摳字眼”。友邦保險認為“妊娠”的解釋是清楚和一貫的，“從來沒有人因為宮外孕獲賠過”。

　　前天下午，呂小姐說，目前友邦保險人身意外險部經理余之舟去上海開會時，把她的案卷和訴求帶到上海友邦總部，會在下周一給她答復。呂小姐表示，她已將保單和醫(yī)療憑證交給律師，“如果友邦保險最終決定不予理賠，我會考慮起訴”。

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　　太平洋保險將“宮外孕”調整為賠付之列

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