雖然買了重大疾病保險，但因為手術(shù)的名字有“一字之差”卻得不到賠償，朱先生已花了住院費3萬元，但一直沒敢把這個不幸的消息告訴剛做完手術(shù)的妻子。下面小編就來為大家講講這個保險的案例。

　　“按照保單條款，如果王女士做的是‘主動脈手術(shù)’，保險公司就應(yīng)該賠償王女士13萬元。但保險公司卻說‘主動脈瓣手術(shù)’不算‘主動脈手術(shù)’，拒絕賠償。”朱先生說，“如果得不到賠償，不排除訴諸法律解決。”

　　保戶：本該賠13萬元

　　朱先生告訴記者，1998年，他的妻子王女士購買了中國人壽保險公司重大疾病保險，承保10種大病，年交保費1500元左右。“當(dāng)時保險業(yè)務(wù)員說得很籠統(tǒng)，并沒有很具體的說明，而我們也就很自然地認為，按照保單的說法，只要是得了10種大病中的任何一種，保險都保。”

　　感到身體不適，今年8月王女士到海淀醫(yī)院就診。經(jīng)過檢查后海淀醫(yī)院診斷為心臟二間瓣有問題。9月4日，為了獲得更權(quán)威的意見王某又到阜外醫(yī)院進行檢查，得到了同樣的診斷結(jié)果。

　　9月17日，王女士在阜外醫(yī)院住院治療，并開胸進行手術(shù)。手術(shù)內(nèi)容包括有主動脈瓣手術(shù)。由于買過保險，10月初，王某的丈夫朱先生帶著保單、醫(yī)院證明復(fù)印件來到位于海淀區(qū)知春路的中國人壽第二營業(yè)部。在表明理賠的要求后，該營業(yè)部的有關(guān)人員接待了他，并幫助他辦理了相關(guān)手續(xù)。

　　等到拒賠通知

　　朱先生說，“10月份我到海淀營業(yè)部申請理賠時，在遞交了相關(guān)資料后，詢問保險金什么時候能夠賠下來。理賠受理人員說60天以內(nèi)可以將賠款打到我的賬戶上，沒想到11月初等來的卻是拒賠通知。”

　　對保險公司的回復(fù)，王某感到很意外，“當(dāng)初不是說心臟病都保嗎，而且保單上也說承保主動脈手術(shù)嗎?為什么在拒賠通知書上都不直接告知客戶拒賠理由?”

　　由于王某對理賠結(jié)果很不滿意，于是業(yè)務(wù)員告訴王某，如果不能接受可以向保險公司提交申請進行復(fù)議。于是當(dāng)天朱先生就寫好了有關(guān)材料并交給中國人壽的業(yè)務(wù)員，由他轉(zhuǎn)交給保險公司。

　　消協(xié)：屬于霸王條款

　　11月8日，王某又收到了中國人壽對于他們的理賠復(fù)議申請書的回復(fù)，但結(jié)果仍讓他大失所望。

　　不過與上次簡單的拒賠通知單相比，這次王某和朱先生終于知道了自己被據(jù)賠的原因。朱先生說，“在我遞交了復(fù)議申請后，在復(fù)議答復(fù)上，才詳細了解到了拒賠的理由，說是根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的書籍介紹，‘主動脈瓣手術(shù)’不屬于主動脈手術(shù)。”

　　對于這樣的保險條款，消協(xié)認為是霸王條款。對于《保戶理賠須知》、公司理賠規(guī)定等在出險后才出示給消費者，并以此為依據(jù)少報醫(yī)療費。事實上這些文件大多涉及保險人的責(zé)任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經(jīng)濟利益直接相關(guān)。保險公司強迫消費者接受事先不知道的規(guī)定，并據(jù)此減免自己的保險責(zé)任，嚴重侵犯了消費者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，應(yīng)負相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　打算繼續(xù)據(jù)理力爭

　　同時對于復(fù)議答復(fù)結(jié)果，朱先生認為還是不能接受，他決定要與保險公司繼續(xù)據(jù)理力爭。他認為：

　　首先，關(guān)于“主動脈手術(shù)”、“主動脈瓣手術(shù)”的定義在我與貴公司簽訂的保險合同條款中并沒有清楚的寫明，作為一個普通消費者，我并不清楚主動脈瓣手術(shù)不是主動脈手術(shù)，同時，“主動脈瓣手術(shù)”除外也并未寫入保險合同的責(zé)任免除條款當(dāng)中。

　　其次，作為一名普通的保險消費者，我既不是專業(yè)的醫(yī)學(xué)工作者，也不是專業(yè)的保險從業(yè)者，我所理解的“主動脈瓣手術(shù)”應(yīng)該屬于主動脈手術(shù)的一種，與貴公司的保險條款并不矛盾。況且，我國保險法第31條規(guī)定，對保險合同的條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。

　　最后，在1998年我向貴公司投保時，貴公司的保險代理人也并未事先提前明確告知主動脈瓣手術(shù)不屬于主動脈手術(shù)。

　　據(jù)了解，朱先生的書面意見由業(yè)務(wù)員交到公司，據(jù)負責(zé)該糾紛的業(yè)務(wù)員說，事情到了這個地步，北京公司已經(jīng)解決不了，已上交給總公司處理了。

　　信報記者黃靖濤

　　保險公司復(fù)議結(jié)果

　　尊敬的王孝坤女士：

　　您提交的理賠復(fù)議申請書已收到。現(xiàn)回復(fù)如下：根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《系統(tǒng)解剖學(xué)》中的“體循環(huán)動脈(P232)”部分所述：主動脈由左心室出發(fā)，其始段為升主動脈，依次移動為主動脈弓，胸主動脈，腹主動脈，另有多個主動脈分支。第五版《系統(tǒng)解剖學(xué)》“左心室流出道(P215)”部分描述：左室流出道上界是主動脈口，周圍有主動脈瓣。因此說明主動脈瓣是左心室留出道的一部分，不屬于胸、腹主動脈范疇。

　　我公司“康寧終身”，“康寧定期”保險合同中的注釋已明確說明保險條款所列重大疾病中的“主動脈手術(shù)”是指“接受胸、腹主動脈手術(shù)，分割或切除主動脈瘤。但胸或腹主動脈的分支除外”。

　　因此“主動脈瓣手術(shù)”不屬于我公司“康寧終身”、“康寧定期”保險條款中的“主動脈手術(shù)”所規(guī)定保險責(zé)任范疇。根據(jù)保險法和本公司保險條款的相關(guān)規(guī)定，本公司不負保險金給付責(zé)任。