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什么是陳舊性心肌梗死簡(jiǎn)介

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什么是陳舊性心肌梗死簡(jiǎn)介

  向量圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷價(jià)值。老年陳舊性心肌梗死患者心絞痛發(fā)作的規(guī)律,為控制心絞痛發(fā)作提供最佳用藥時(shí)間窗。下面是學(xué)習(xí)啦小編整理的什么是陳舊性心肌梗死,歡迎閱讀。

  什么是陳舊性心肌梗死

  急性心肌梗塞(簡(jiǎn)稱AMI)是指由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷,引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死,按病情發(fā)展過程,心肌梗塞發(fā)生8周以上者稱為陳舊性心肌梗死(簡(jiǎn)稱OMI)。

  病人既往可有急性心肌梗塞史,也可因急性期癥狀輕或完全無癥狀而自愈。病人已經(jīng)沒有急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)及血清心肌酶學(xué)改變,心電圖僅有持久不變的異常Q波或QS波,ST-T可正?;虺事孕募」┭蛔?,是心肌梗塞后修復(fù)而纖維化的一種殘留的心電圖改變。

  按照世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變,沒有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變,可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。

  心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的,較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣,少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞,使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因,包括過勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。[1]

  急性心肌梗死簡(jiǎn)介

  急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化,可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭,??晌<吧1静≡跉W美最常見,美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢(shì),每年新發(fā)至少50萬,現(xiàn)患至少200萬。

  急性心肌梗死病因

  患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上,由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂,血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集,形成血塊(血栓),突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔,導(dǎo)致心肌缺血壞死;另外,心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死,常見的誘因如下:

  1.過勞

  過重的體力勞動(dòng),尤其是負(fù)重登樓,過度體育活動(dòng),連續(xù)緊張勞累等,都可使心臟負(fù)擔(dān)加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病患者的冠狀動(dòng)脈已發(fā)生硬化、狹窄,不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂,導(dǎo)致急性心肌梗死。

  2.激動(dòng)

  由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。

  3.暴飲暴食

  不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后,血脂濃度突然升高,導(dǎo)致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓,引起急性心肌梗死。

  4.寒冷刺激

  突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此,冠心病患者要十分注意防寒保暖,冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。

  5.便秘

  便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上,因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視,要保持大便通暢。

  6.吸煙、大量飲酒

  吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。

  急性心肌梗死臨床表現(xiàn)

  約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者,在起病前1~2天或1~2周有前驅(qū)癥狀,最常見的是原有的心絞痛加重,發(fā)作時(shí)間延長,或?qū)ο跛岣视托Ч儾?或繼往無心絞痛者,突然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。典型的心肌梗死癥狀包括:

  1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛

  休息和含服硝酸甘油不能緩解,常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。

  2.少數(shù)患者無疼痛

  一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

  3.部分患者疼痛位于上腹部

  可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥;少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛,易誤診。

  4.神志障礙

  可見于高齡患者。

  5.全身癥狀

  難以形容的不適、發(fā)熱。

  6.胃腸道癥狀

  表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等,下壁心肌梗死患者更常見。

  7.心律失常

  見于75%~95%患者,發(fā)生在起病的1~2周內(nèi),以24小時(shí)內(nèi)多見,前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常,下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。

  8.心力衰竭

  主要是急性左心衰竭,在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生,也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生,表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。

  9.低血壓、休克

  急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓,大面積心肌梗死(梗死面積大于40%)時(shí)心排血量急劇減少,可引起心源性休克,收縮壓<80mmHg,面色蒼白,皮膚濕冷,煩躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量減少(<20ml/h)。

  急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查

  1.心電圖

  特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。

  2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高

  肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)??捎诎l(fā)病3~6小時(shí)開始增高,CK-MB于3~4d恢復(fù)正常,肌鈣蛋白于11~14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差,目前已很少應(yīng)用。

  3.檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物

  采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑,可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷,被越來越多的應(yīng)用。

  4.其他

  白細(xì)胞數(shù)增多,中性粒細(xì)胞數(shù)增多,嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白輕鏈增高。

  診斷與鑒別診斷

  根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化,可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死;心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死(過去稱非Q波梗死)。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常,也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤等鑒別。

  急性心肌梗死并發(fā)癥

  1.心臟破裂

  常發(fā)生在心肌梗死后1~2周內(nèi),好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性,心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用,導(dǎo)致心壁破裂,心室內(nèi)血液進(jìn)入心包,造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂,左心室血液流入右心室,可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂,可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全,導(dǎo)致急性左心衰竭。

  2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期

  由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下,局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。

  3.附壁血栓形成

  多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙,室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機(jī)化,少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。

  4.心律失常

  多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病1~2周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見,可發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng),導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期,多可恢復(fù),少數(shù)需永久起搏器治療。

  5.心力衰竭和心源性休克

  可見于發(fā)病早期,也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn),詳見臨床表現(xiàn)部分。

  6.心肌梗死后綜合征

  一般在急性心肌梗死后2~3周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎,有發(fā)熱、胸痛等癥狀,可反復(fù)發(fā)生,可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應(yīng)。

  急性心肌梗死治療

  急性心肌梗死發(fā)病突然,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),及早治療,并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌,縮小梗死面積,保護(hù)心臟功能,及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

  1.監(jiān)護(hù)和一般治療

  無并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1~3天;吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察心率、心律變化及血壓和呼吸,低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。

  2.鎮(zhèn)靜止痛

  小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑,也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

  3.調(diào)整血容量

  入院后盡快建立靜脈通道,前3天緩慢補(bǔ)液,注意出入量平衡。

  4.再灌注治療,縮小梗死面積

  再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈,恢復(fù)血流,可縮小心肌梗死面積,減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通,患者獲益越大。“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”。因此,對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷,并盡快做出再灌注治療的策略。

  (1)直接冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

  在有急診PCI條件的醫(yī)院,在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下,對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療,球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通,必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此,急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。

  (2)溶栓治療

  如無急診PCT治療條件,或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí),若患者無溶栓治療禁忌證,對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等,靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血,最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

  非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

  5.藥物治療

  持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林,置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年,未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3~5天。對(duì)無禁忌證的患者應(yīng)給與ß阻滯劑。對(duì)無低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(ACEI),對(duì)ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續(xù)有缺血或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率,而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下,可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。

  6.抗心律失常

  偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察,不需用藥;頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速(室速)時(shí),立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴;效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí),盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或靜脈注射;Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常:房性早搏不需特殊處理,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無效而影響血液動(dòng)力學(xué)者,應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

  7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

  肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧,靜脈注射嗎啡、速尿,靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注,如能維持血壓,可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI,若冠狀動(dòng)脈造影病變不適于PCI,應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

  8.出院前評(píng)估及出院后生活與工作安排

  出院前可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查,發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常,了解心功能,從而估計(jì)預(yù)后,決定是否需血管重建治療,并指導(dǎo)出院后活動(dòng)量。

  出院后2~3個(gè)月,可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作,以后,部分患者可恢復(fù)全天工作,但要避免過勞或過度緊張。

  9.家庭康復(fù)治療

  急性心肌梗死患者,在醫(yī)院度過了急性期后,對(duì)病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥的患者,醫(yī)生會(huì)允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。

  (1)按時(shí)服藥,定期復(fù)診;保持大便通暢;堅(jiān)持適度體育鍛煉。

  (2)不要情緒激動(dòng)和過度勞累;戒煙限酒和避免吃得過飽。

  在上述原則中,堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」K篮螅?~2個(gè)月心肌壞死已愈合。此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù),增加心臟側(cè)支循環(huán),改善心肌功能,減少復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素,是康復(fù)治療的目的。應(yīng)做到:①選擇適宜運(yùn)動(dòng)方式和方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下,根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛好等,選擇能夠堅(jiān)持的項(xiàng)目,如步行、打太極拳等。②掌握好運(yùn)動(dòng)量,是一個(gè)關(guān)鍵問題 運(yùn)動(dòng)量必須與醫(yī)生協(xié)商決定,運(yùn)動(dòng)量過小,盡管比不運(yùn)動(dòng)好,但起不到應(yīng)有作用;過大則可能有害。運(yùn)動(dòng)中若有心前區(qū)不適發(fā)作,應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)量增加要循序漸進(jìn) 尤其出院早期運(yùn)動(dòng)量一定要適當(dāng),根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是,心肌梗死后每個(gè)患者的情況都不相同,運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須個(gè)體化,必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,并應(yīng)有家屬陪伴進(jìn)行。

  急性心肌梗死預(yù)后

  急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi),尤其1~2小時(shí)內(nèi),相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴(yán)重心律失常外,還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀(jì)60年代在30%以上,廣泛采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右,近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%~6%。

  急性心肌梗死預(yù)防

  心肌梗死后必須做好二級(jí)預(yù)防,預(yù)防心肌梗死再發(fā)?;颊邞?yīng)采用合理膳食(低脂肪、低膽固醇飲食),戒煙、限酒,適度運(yùn)動(dòng),心態(tài)平衡。堅(jiān)持服用抗血小板藥物(如阿司匹林)、β阻滯劑,他汀類調(diào)脂藥及ACEI制劑,控制高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)因素,定期復(fù)查。

  對(duì)公眾及冠心病患者應(yīng)普及有關(guān)心肌梗死知識(shí),預(yù)防心肌梗死發(fā)生,萬一發(fā)生能早期診斷,及時(shí)治療。除上述二級(jí)預(yù)防所述各項(xiàng)內(nèi)容外,在日常生活中還要注意以下幾點(diǎn):

  1.避免過度勞累

  尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。

  2.放松精神

  愉快生活,對(duì)任何事情要能泰然處之。

  3.洗澡時(shí)要特別注意

  不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng),洗澡時(shí)間不宜過長,冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時(shí),應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。

  4.氣候變化時(shí)要當(dāng)心

  在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下,冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時(shí),冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)防護(hù)。

  5.要懂得和識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀并給予及時(shí)處理

  心肌梗死患者約70%有先兆癥狀,主要表現(xiàn)為:

  (1)既往無心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛,或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重,或無誘因自發(fā)發(fā)作;

  (2)心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時(shí)間延長,使用硝酸甘油不易緩解;

  (3)疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過緩或過速;

  (4)心絞痛發(fā)作時(shí)伴氣短、呼吸困難;

  (5)冠心病患者或老年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時(shí)都應(yīng)想到心肌梗死的可能性。

  上述癥狀一旦發(fā)生,必須認(rèn)真對(duì)待,患者首先應(yīng)臥床,保持安靜,避免精神過度緊張;舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油,若不緩解,5分鐘后可再含服一片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥,應(yīng)呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。

看了什么是陳舊性心肌梗死的人還看了:

1.心梗的癥狀與急救方法

2.心梗猝死急救方法

3.急救常識(shí)大全

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