湖南衛(wèi)生服務(wù)高級職稱論文(2)
湖南衛(wèi)生服務(wù)高級職稱論文篇二
精神衛(wèi)生服務(wù)評估的基本框架
【關(guān)鍵詞】 精神衛(wèi)生服務(wù);評估;框架
中圖分類號： 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號：1000-6729(2010)012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神衛(wèi)生服務(wù)(mental health service)是“提供有效精神衛(wèi)生干預(yù)的各種措施”[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和健康狀況的轉(zhuǎn)變，精神障礙作為我國重大的公共衛(wèi)生問題[2-3]，引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和重視。近年來，我國各級政府已出臺(tái)一系列精神衛(wèi)生政策[4]，以滿足社會(huì)對精神衛(wèi)生服務(wù)不斷增長的需求。
對精神衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)和科學(xué)的評估，是一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織為推動(dòng)各國對精神衛(wèi)生系統(tǒng)的評估，于2003年發(fā)布了用于評估精神衛(wèi)生系統(tǒng)的專用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修訂[5];世界各國，包括我國對精神衛(wèi)生服務(wù)的需要與需求、精神衛(wèi)生服務(wù)的利用進(jìn)行了大量的研究[6-7]。
精神衛(wèi)生服務(wù)評估的內(nèi)容除了精神障礙的治療形式和結(jié)構(gòu)外，還包括精神衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)、可及性、質(zhì)量、利用、價(jià)格和有效性等[8-9]。本文根據(jù)我國的實(shí)際情況，從精神衛(wèi)生服務(wù)的供方(精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務(wù))和需方(公眾對精神衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用)兩個(gè)方面提出一個(gè)基本框架，為我國的精神衛(wèi)生服務(wù)評估和研究提供參考。具體評估指標(biāo)可在這個(gè)框架的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行設(shè)計(jì)，本文不予詳細(xì)討論。
1 精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務(wù)
世界衛(wèi)生組織將精神衛(wèi)生系統(tǒng)(mental health system)定義為以促進(jìn)、恢復(fù)和維持精神健康為主要目的的所有活動(dòng)，包括以改善精神健康為目標(biāo)的所有組織和資源[5]。2005年版的WHO-AIMS[5]將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務(wù)分為6個(gè)維度進(jìn)行評估，即：①政策與立法框架，包括精神衛(wèi)生政策、計(jì)劃、立法，人權(quán)監(jiān)督和培訓(xùn)，精神衛(wèi)生服務(wù)籌資等;②精神衛(wèi)生服務(wù)，包括精神衛(wèi)生服務(wù)的組織整合、門診設(shè)施、日間治療設(shè)施，社區(qū)為基礎(chǔ)的住院機(jī)構(gòu)、社區(qū)居住設(shè)施、精神病院、司法住院設(shè)施、其他居住設(shè)施、精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)心理治療的可利用性(availability)、基本精神藥物的可利用性、獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性等;③初級衛(wèi)生保健中的精神衛(wèi)生，包括初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生與其他職員接受精神衛(wèi)生培訓(xùn)、與精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系、精神藥物的可用性、與傳統(tǒng)治療者或民間治療者的互動(dòng)等;④人力資源，包括人力資源的數(shù)量，精神衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓(xùn)、精神衛(wèi)生服務(wù)使用者及其家庭成員組織和活動(dòng)等;⑤公眾教育及與其他系統(tǒng)的聯(lián)系，包括精神衛(wèi)生公眾教育與知曉行動(dòng)、與其他系統(tǒng)的合作與互動(dòng)等;⑥監(jiān)測與研究，包括精神衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)測和精神衛(wèi)生服務(wù)研究等。
根據(jù)我國的實(shí)際情況，建議目前將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務(wù)的評估分為以下幾個(gè)部分。
1.1 精神衛(wèi)生政策與計(jì)劃
精神衛(wèi)生政策通過確定精神衛(wèi)生的藍(lán)圖、價(jià)值取向、原則和目標(biāo)，通過建立達(dá)到該藍(lán)圖的行動(dòng)模式而提供對精神衛(wèi)生服務(wù)的全面指導(dǎo)[10]。精神衛(wèi)生計(jì)劃則明確實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的詳細(xì)策略和需要實(shí)施的各項(xiàng)活動(dòng)。過去二十多年間，世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)和鼓勵(lì)各成員國發(fā)展自己的精神衛(wèi)生政策和計(jì)劃，對政策和計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測和評估，并于2007年提出了一個(gè)監(jiān)測和評估精神衛(wèi)生政策與精神衛(wèi)生計(jì)劃的指南[10]。完整的精神衛(wèi)生政策和計(jì)劃的評估應(yīng)該包括對政策和計(jì)劃制定過程、實(shí)施過程和結(jié)局的評估3個(gè)部分。
1.1.1 精神衛(wèi)生政策和計(jì)劃制定過程的評估
應(yīng)在啟動(dòng)制定過程之前就開始進(jìn)行，并貫穿于整個(gè)制定過程中。基本的評估框架應(yīng)包括3個(gè)方面：(1)政治上的正確性。任何一項(xiàng)公共政策都體現(xiàn)一定的價(jià)值觀，代表著政府的執(zhí)政理念。在一個(gè)國家或社會(huì)中，政策的政治正確性在很大程度上決定了該政策是否能夠最終發(fā)布和執(zhí)行。作為一個(gè)相對抽象的概念，政治正確性的可測量性并不強(qiáng)，但它仍然是可以評估的。例如，制定的或?qū)⒁贫ǖ木裥l(wèi)生政策，包括其具體內(nèi)容和實(shí)施計(jì)劃，是否能夠體現(xiàn)“以人為本”、“建設(shè)和諧社會(huì)”、“促進(jìn)精神文明的建設(shè)和發(fā)展”、“代表最廣大人民群眾的利益”等黨和政府執(zhí)政的核心理念，是否與相關(guān)的法律、法規(guī)保持一致。(2)內(nèi)容的完整性。一項(xiàng)精神衛(wèi)生政策及其相應(yīng)的計(jì)劃應(yīng)包括產(chǎn)生背景、目標(biāo)和目的、針對的重點(diǎn)人群和重點(diǎn)精神衛(wèi)生問題、組織方式、實(shí)施策略和方案、監(jiān)測和評估指標(biāo)、反饋和修訂機(jī)制等方面。(3)執(zhí)行的可操作性。可操作性是指執(zhí)行者能夠?qū)⒄吆陀?jì)劃付諸具體行動(dòng)的程度。在制定精神衛(wèi)生政策和計(jì)劃時(shí)，第一應(yīng)考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、民俗文化觀念、精神衛(wèi)生資源、健康保障體系等宏觀環(huán)境是否能夠支撐政策和計(jì)劃的有效執(zhí)行;第二要考慮政策和計(jì)劃覆蓋的區(qū)域和部門執(zhí)行和接受監(jiān)測、評估的意愿;第三要考慮實(shí)施過程中可能存在的問題及解決的機(jī)制;第四要明確政策和計(jì)劃執(zhí)行的策略、活動(dòng)內(nèi)容和形式、監(jiān)測和評估指標(biāo)的可測量性等。
1.1.2 精神衛(wèi)生政策與計(jì)劃實(shí)施過程的評估
與督導(dǎo)過程密切聯(lián)系在一起，重點(diǎn)是政策和計(jì)劃在執(zhí)行過程中存在的問題及其產(chǎn)生的原因，以促進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施或根據(jù)情況對計(jì)劃做出必要的調(diào)整。其主要內(nèi)容包括：(1)是否按要求完成了相關(guān)的投入(如人力資源和經(jīng)費(fèi)投入)，即投入評估(input evaluation);(2)計(jì)劃中規(guī)定的主要行動(dòng)是否得到了實(shí)施，即過程評估(process evaluation);(3)是否實(shí)現(xiàn)了各種主要行動(dòng)的預(yù)期產(chǎn)出，即產(chǎn)出評估(output evaluation);(4)是否實(shí)現(xiàn)了政策和計(jì)劃的目標(biāo)，即影響評估(impact evaluation)。
1.1.3 結(jié)局評估
是否實(shí)現(xiàn)了精神衛(wèi)生政策與計(jì)劃中所規(guī)定的藍(lán)圖和目標(biāo)是結(jié)局評估的重點(diǎn)，評估的內(nèi)容主要是精神衛(wèi)生結(jié)局，如是否提高了目標(biāo)人群的精神健康水平，是否提高了公眾對精神衛(wèi)生的重視程度，是否提高了精神障礙患者的就診率和治療率等，具體指標(biāo)因政策目標(biāo)的不同而不同。除此之外，結(jié)局評估可能還需要包括一些其他的內(nèi)容(如成本-效益等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo))，以幫助政策制定部門總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制定更為合適的精神衛(wèi)生政策和計(jì)劃。
1.2 精神衛(wèi)生系統(tǒng)
精神衛(wèi)生系統(tǒng)是精神衛(wèi)生服務(wù)的提供者或精神衛(wèi)生服務(wù)資源，可從以下5個(gè)方面進(jìn)行評估。
1.2.1 完整性
即各類精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其服務(wù)的齊備程度。一個(gè)國家或地區(qū)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)必須為公眾提供不同層次、不同內(nèi)容的精神衛(wèi)生服務(wù)，所以其精神衛(wèi)生系統(tǒng)除了精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)外，還應(yīng)包括其他提供精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)或資源，如疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)，綜合性醫(yī)院，初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，社區(qū)、學(xué)校、軍隊(duì)、收容所、養(yǎng)老院、監(jiān)獄等機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生服務(wù)部門。在服務(wù)內(nèi)容方面，應(yīng)包括社區(qū)精神障礙患者的早期發(fā)現(xiàn);精神障礙患者的診斷、治療、康復(fù)和管理;精神障礙的三級預(yù)防，包括與心理障礙密切相關(guān)行為問題(如自殺、傷害)的預(yù)防;針對不同人群的心理健康教育和心理健康促進(jìn)等內(nèi)容。
1.2.2整合性
即各類精神衛(wèi)生服務(wù)提供者有機(jī)地聯(lián)系在一起的程度，主要是精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)提供者、非專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間分工和合作的程度，包括信息共享、雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、合作行動(dòng)等方面。
1.2.3可及性
可及性可以定義為目標(biāo)人群能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務(wù)的程度。評估可及性的指標(biāo)主要有兩大類。其一是精神衛(wèi)生系統(tǒng)的地理分布，可用居民與精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的距離、獲得精神衛(wèi)生服務(wù)所需要的時(shí)間進(jìn)行評估。其二是居民能夠支付和負(fù)擔(dān)精神衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的能力，可用精神衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用水平、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋比例(包括病種覆蓋和人群覆蓋)、居民自付費(fèi)用比例、居民精神衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)比率等。
1.2.4公平性
即平等地為所在地區(qū)居民提供精神衛(wèi)生服務(wù)的程度。包括的主要內(nèi)容有：精神衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施、技術(shù)力量分布的公平性;精神衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性;精神衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)的公平性;精神衛(wèi)生服務(wù)過程的公平性等。
1.2.5可接受性
即相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的精神衛(wèi)生服務(wù)為公眾接受的程度。估計(jì)目前公眾對精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)服務(wù)的接受程度遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療服務(wù)，但這個(gè)問題從來沒有得到過系統(tǒng)的評估和研究。
1.3 精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平
精神衛(wèi)生服務(wù)能力指能夠提供的各類精神衛(wèi)生服務(wù)量，包括精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，常用指標(biāo)如床位數(shù)、年住院人次/年出院人次等;社區(qū)精神衛(wèi)生設(shè)施，包括社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心、中轉(zhuǎn)站、日間站、夜間站等;人力資源，包括如精神科醫(yī)生、護(hù)士、臨床心理學(xué)家、心理咨詢師、社會(huì)工作者等各類相關(guān)人員數(shù)量及質(zhì)量等指標(biāo);非?？漆t(yī)務(wù)工作者接受精神衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)的情況;基礎(chǔ)條件，包括房屋、必備醫(yī)療技術(shù)設(shè)備等;各類精神衛(wèi)生設(shè)施維持、運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需要的經(jīng)費(fèi)及其來源等。
精神衛(wèi)生服務(wù)水平，即各類相關(guān)機(jī)構(gòu)能夠提供的精神衛(wèi)生服務(wù)類別，主要包括3個(gè)方面：其一是常用精神藥物(psychotropic medicines)的可及性，評估的重點(diǎn)應(yīng)放在非專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如綜合性醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu);其二是心理社會(huì)干預(yù)(psychosocial intervention)，如心理治療、社會(huì)支持、心理咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、心理技能訓(xùn)練、心理健康教育等，可用病人(住院、門診、社區(qū)等)接受這類服務(wù)的百分?jǐn)?shù)進(jìn)行評估;其三是精神科急癥處理能力,如精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、初級衛(wèi)生保健和綜合性醫(yī)院處理自殺、暴力、藥物嚴(yán)重副作用的能力。
由于缺乏對精神障礙的正確認(rèn)識、對精神障礙患者存在嚴(yán)重的社會(huì)歧視、精神衛(wèi)生服務(wù)缺乏可及性等原因，世界各國都有大量精神障礙患者求助于初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生，因此，評估這些醫(yī)生識別和處理精神障礙的能力具有重要的意義。目前可以使用的評估方法主要有3類，第1類是使用自評問卷，觀察評估對象掌握精神衛(wèi)生知識的程度;第2類是由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)生使用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行再診斷，觀察這些醫(yī)生對精神障礙的識別率;第3類則是使用標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient)檢驗(yàn)這些醫(yī)生對精神障礙的識別和處理能力。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)評估的實(shí)際需要選用。
1.4 精神衛(wèi)生服務(wù)的人力資源
廣義的精神衛(wèi)生服務(wù)人力可以大致分為3大類。第1類是提供精神衛(wèi)生服務(wù)的專職人員，如精神科醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、臨床心理學(xué)家、心理治療師、心理咨詢師等;第2類是提供精神衛(wèi)生服務(wù)的非專職人員，如初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者，在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作但涉及精神衛(wèi)生服務(wù)的人員;第3類是為精神衛(wèi)生服務(wù)提供支持的人員，如技術(shù)輔助人員、行政管理人員等。
精神衛(wèi)生服務(wù)人力資源的數(shù)量及其分布：通常用每千人口、一定地理區(qū)域內(nèi)各類精神衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量作為指標(biāo)。
精神衛(wèi)生服務(wù)人力資源的結(jié)構(gòu)：包括人力資源的年齡、性別、教育程度、專業(yè)背景等方面的構(gòu)成。我國缺乏系統(tǒng)和嚴(yán)格的精神科專科醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)制度，所以對精神衛(wèi)生服務(wù)人力資源的教育程度評估具有非常重要的意義。
畢業(yè)后教育：精神衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)人員需要不斷地接受培訓(xùn)才能掌握精神衛(wèi)生專業(yè)的新概念、新理論、新技術(shù)和新方法，因此需要對精神衛(wèi)生服務(wù)提供者接受各類畢業(yè)后教育的情況進(jìn)行評估，可用每類人員每年接受正式培訓(xùn)的天數(shù)作為評估指標(biāo)。
非專職人員接受精神衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)的情況：包括工作在初級衛(wèi)生保健、綜合性醫(yī)院、監(jiān)獄、警察局、收容所、養(yǎng)老院、媒體、社區(qū)等有可能接觸精神障礙患者的工作人員接受精神衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)的情況。
精神衛(wèi)生人力資源的補(bǔ)充：每年畢業(yè)的精神科醫(yī)生和護(hù)士、臨床心理學(xué)家、心理治療師、心理咨詢師、社會(huì)工作者的數(shù)量。
精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃和管理：精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃及規(guī)劃的依據(jù);精神衛(wèi)生人力資源的管理、監(jiān)督、指導(dǎo)和激勵(lì)措施等。
1.5 精神衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)測與研究
精神衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測，是通過精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收集和報(bào)送資料，形成精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)信息系統(tǒng)。對精神衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測的評估指標(biāo)主要包括：①精神衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)的建設(shè)情況及其資料收集、報(bào)送和管理制度;②精神衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施報(bào)送資料的完整性和及時(shí)性;③將精神衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測提供的信息應(yīng)用于發(fā)展精神衛(wèi)生系統(tǒng)、提高精神衛(wèi)生服務(wù)水平的程度。
精神衛(wèi)生服務(wù)研究主要是指在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入的人力和經(jīng)費(fèi)，主要包括4個(gè)方面：①各級政府的經(jīng)費(fèi)投入，包括投入的絕對數(shù)(金額和項(xiàng)目數(shù)等)和相對數(shù)(精神衛(wèi)生服務(wù)研究投入金額占所有衛(wèi)生服務(wù)研究金額的比例，占精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究總經(jīng)費(fèi)的比例等);②專業(yè)人員參與精神衛(wèi)生服務(wù)研究的程度，主要是精神科醫(yī)生和護(hù)士、臨床心理學(xué)家、社會(huì)工作者主持或參與精神衛(wèi)生服務(wù)研究的比例;③精神衛(wèi)生服務(wù)論文、著作的出版情況，可用過去五年中論文和著作的數(shù)量代表;④精神衛(wèi)生服務(wù)研究的范圍，評估相關(guān)研究是否涵蓋了精神衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容。
2 精神衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求與利用
精神衛(wèi)生服務(wù)需要(need)是指取決于居民實(shí)際精神健康狀況與理想精神狀況之間的差距而提出的對精神衛(wèi)生服務(wù)的客觀需要;精神衛(wèi)生需求(demand)是從經(jīng)濟(jì)和價(jià)值觀出發(fā)，在一定時(shí)期內(nèi)、一定價(jià)格水平上人們愿意而且有能力消費(fèi)的精神衛(wèi)生服務(wù)量。因此，有需要不一定有需求，而沒有需要也可能尋求精神衛(wèi)生服務(wù)。
2.1 精神衛(wèi)生服務(wù)的需要
精神衛(wèi)生服務(wù)的需要是居民精神健康狀況的實(shí)際反映，可以通過篩查和精神障礙流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行評估。評估精神衛(wèi)生服務(wù)需要的指標(biāo)主要有以下3大類。
2.1.1 精神障礙頻度
主要是患病率(prevalence rate)和發(fā)病率(incidence rate)。在有關(guān)精神障礙頻度的評估中，由于采用的方法不同(特別是篩查和診斷工具不同)，不同研究間的結(jié)果可能會(huì)存在較大的差異。
患病率：患病率是某一特定時(shí)間內(nèi)某病新舊病例占調(diào)查總?cè)藬?shù)的比例，又分為時(shí)點(diǎn)患病率和期間患病率兩種。當(dāng)觀察時(shí)間為某一具體時(shí)點(diǎn)時(shí)稱為時(shí)點(diǎn)患病率，當(dāng)觀察時(shí)間為某一特定觀察期時(shí)稱為期間患病率。時(shí)點(diǎn)患病率的觀察時(shí)間通常不超過一個(gè)月，而期間患病率的觀察區(qū)間通常超過一個(gè)月。由于大多數(shù)精神障礙都表現(xiàn)為慢性病程，所以在相關(guān)研究中更多地使用期間患病率(如年患病率、終生患病率等)作為評估指標(biāo)。
發(fā)病率：是指一定時(shí)段內(nèi)新發(fā)病例人次數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的比例，代表某時(shí)期研究人群發(fā)生某種疾病危險(xiǎn)性的大小。由于很多精神障礙起病潛隱，患者本人及患者家屬不一定能準(zhǔn)確地報(bào)告起病時(shí)間，因此在精神衛(wèi)生服務(wù)需要評估中，其實(shí)際價(jià)值不及患病率。
共病(comorbidity)的發(fā)生情況：包括不同精神障礙共同存在的情況和精神障礙與軀體障礙共同存在的情況。前者的例子有精神分裂癥患者同時(shí)患有精神活性物質(zhì)所致精神障礙;后者如抑郁癥患者同時(shí)患有慢性軀體疾病等。由于精神障礙的診斷和分類比較復(fù)雜，目前有關(guān)共病的定義在學(xué)術(shù)界還沒有完全統(tǒng)一。
2.1.2 精神障礙的嚴(yán)重程度
評估的指標(biāo)比較多。用于一般慢性疾病嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)大致有兩類，一類是用人群中某種功能障礙人數(shù)的比例，如臥床率、活動(dòng)受限率、休工(學(xué))率、失能率、殘障率、病死率等;另一類用人群中活動(dòng)受限的天數(shù)來代表，如臥床天數(shù)、休工天數(shù)、休學(xué)天數(shù)等。除這些指標(biāo)外，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域還采用精神障礙對社會(huì)功能和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行評估。
近年來，潛在壽命損失年(potential years of life lost,PYLL)、傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year,DALY)、健康壽命年(health life year,HeaLY)、質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality adjusted life year，QALY)等評估疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)得到了廣泛的應(yīng)用，可以較好地衡量精神障礙對生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響，間接地反映精神衛(wèi)生服務(wù)的需求。例如，20世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織、世界銀行、哈佛大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行的全球疾病負(fù)擔(dān)研究，根據(jù)各種疾病從發(fā)生到死亡所損失的全部健康壽命年(即DALY)，發(fā)現(xiàn)精神障礙占整個(gè)疾病負(fù)擔(dān)的15%以上，在全世界范圍內(nèi)促進(jìn)了對精神障礙的關(guān)注和重視[11]。
2.1.3 人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)
精神衛(wèi)生素養(yǎng)(mental health literacy)可以定義為幫助認(rèn)知、處理和預(yù)防精神障礙的知識和信念[12]。提高人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)是精神衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，而精神衛(wèi)生素養(yǎng)的高低間接地反映人群對精神衛(wèi)生服務(wù)的需要程度。在人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)評估中，目前存在的主要問題是難以定義普通公眾需要掌握的精神衛(wèi)生知識，因而缺乏可靠的評估工具。一般采用的精神衛(wèi)生知識和態(tài)度自評問卷調(diào)查，其效度方面存在比較明顯的缺陷。2009年，衛(wèi)生部疾控局精神衛(wèi)生處在組織有關(guān)單位測試的基礎(chǔ)上，推薦了“精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷”、“精神衛(wèi)生素養(yǎng)病例測驗(yàn)”、“精神疾病相關(guān)態(tài)度問卷”、“中學(xué)生心理衛(wèi)生知識問卷”等工具，并提出了抽樣建議和使用方法，可作為研究人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)的基本工具[13]。
2.2 精神衛(wèi)生服務(wù)的需求與利用
精神衛(wèi)生服務(wù)利用(mental health service utilization)是指居民實(shí)際利用精神衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，即精神衛(wèi)生服務(wù)的有效需求量。其評估的指標(biāo)主要有3類：(1)門診服務(wù)利用。包括對精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院、初級衛(wèi)生保健、心理咨詢機(jī)構(gòu)等提供的門診精神衛(wèi)生服務(wù)的利用。其常用的指標(biāo)為①就診率，即調(diào)查前兩周內(nèi)因精神衛(wèi)生問題就診的人(次)數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比;②兩周患者就診率，即調(diào)查前兩周內(nèi)精神障礙患者就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比;③兩周患者未就診率，即調(diào)查前兩周內(nèi)精神障礙患者未就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比。(2)住院服務(wù)利用。評估社區(qū)居民因精神障礙住院的人數(shù)、天數(shù)等指標(biāo)了解居民對住院服務(wù)的利用。(3)急診服務(wù)利用。評估居民因精神衛(wèi)生問題而利用急診服務(wù)的情況。
對心理健康教育、心理技能訓(xùn)練等促進(jìn)心理健康措施的利用情況，可根據(jù)實(shí)際情況確定評估指標(biāo)。
3 精神衛(wèi)生服務(wù)及其影響因素的綜合評估
對精神衛(wèi)生服務(wù)的利用是由需求和供給兩方面決定的，所以必須進(jìn)行綜合分析才能反映其真實(shí)情況。在這里，我們推薦使用求助延誤、診斷延誤、治療延誤和康復(fù)延誤作為精神衛(wèi)生服務(wù)利用的綜合評估指標(biāo)[15]。
3.1 精神障礙求助的延誤
醫(yī)學(xué)人類學(xué)家Kleinman提出[14]，一個(gè)人有了不適的主觀體驗(yàn)后，首先通過其家人及密切的社交圈子確定是什么性質(zhì)的問題，是由什么原因引起的，是否需要向外界尋求幫助，以及到哪里尋求幫助。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，由于人們對精神衛(wèi)生問題的認(rèn)知和歸因在很大程度上受到社會(huì)文化的影響，所以其求助行為(help-seeking behavior)及求助途徑進(jìn)行評估研究具有特別重要的意義。評估的主要問題有兩個(gè)方面，其一是在特定人群所有精神障礙者中，有多大比例曾經(jīng)尋求幫助?決定精神障礙患者求助或者不求助的主要因素有哪些?其二是在曾經(jīng)求助的精神障礙患者中，有多大比例求助于超自然力量、民間治療、初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)院以及精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)?影響這些選擇的主要因素有哪些?如果患者首診于初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)院，有多大比例的患者被轉(zhuǎn)診到精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)?哪些因素影響是否轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診的途徑?
及時(shí)和正確的求助行為是精神障礙患者獲得早期診斷和治療的決定性因素之一。求助延誤(delay of help-seeking)是指患者及其家屬確定精神不正常后尋求幫助，特別是尋求專業(yè)幫助的時(shí)間。可以用某人群精神障礙患者求助于精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的百分?jǐn)?shù)和求助延誤的時(shí)間進(jìn)行評估。決定求助延遲的主要因素包括：①精神障礙的嚴(yán)重程度、病程特點(diǎn)(急性或慢性起病)、癥狀特點(diǎn)(癥狀是否容易認(rèn)知)等。②患者所在社區(qū)文化對精神障礙的歸因(attribution)。對引起精神障礙原因的認(rèn)識在很大程度上是由患者所在社區(qū)的文化決定的，歸因不同，求助途徑就不一樣。③醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)支付能力。④初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院對精神障礙的識別和處理能力。⑤精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的可及性。⑥社會(huì)對精神障礙患者及家屬的歧視程度。
3.2 精神障礙診斷的延誤
廣義的診斷延誤(delay of diagnosis)，是指患者從產(chǎn)生癥狀到獲得正確診斷之間的延遲;狹義的診斷延誤指患者就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，獲得正確診斷之間的延遲，可用百分?jǐn)?shù)和延誤時(shí)間描述。影響診斷延誤的主要因素有：①精神障礙本身的特點(diǎn)。大多數(shù)精神障礙起病較慢，缺乏客觀的生物學(xué)標(biāo)志(biological marker)作為診斷依據(jù)，因此即使患者在出現(xiàn)精神癥狀后立即求助于專業(yè)機(jī)構(gòu)，也需要一定的時(shí)間才能獲得正確的診斷。事實(shí)上，不論是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-IV)、世界衛(wèi)生組織《國際疾病及相關(guān)健康問題分類第十版，ICD-10》還是《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)》均對常見的精神障礙的診斷確定了病程標(biāo)準(zhǔn)。②精神衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)的可及性，如精神障礙患者到專業(yè)機(jī)構(gòu)求治所需要的時(shí)間、支付專業(yè)服務(wù)費(fèi)用的能力。③初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院對精神障礙識別的能力，以及將患者轉(zhuǎn)診于精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的及時(shí)程度。④部分精神障礙患者反復(fù)輾轉(zhuǎn)于不同的專業(yè)或非專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)求助，也是導(dǎo)致診斷延誤的重要原因。
3.3精神障礙治療的延誤
廣義的治療延誤(delay of treatment)是指患者從產(chǎn)生癥狀到接受治療的延遲，狹義的治療延誤則是指從獲得正確診斷到接受系統(tǒng)治療的延遲?？捎萌巳褐芯裾系K患者的治療率、未治率、延誤的時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行評估。僅僅評估患者是否接受過任何抗精神病治療是比較容易的，但其意義有限;如果要評估患者是否接受過系統(tǒng)的治療，則需要對“系統(tǒng)的治療”做出明確的、可操作、可測量的定義。影響治療延誤的主要因素包括醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)支付能力、對醫(yī)囑的遵守程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)水平等。
3.4 精神障礙康復(fù)的延誤
精神障礙作為一類慢性疾病，康復(fù)是使病人恢復(fù)社會(huì)功能、重返社區(qū)的重要一環(huán)。康復(fù)延誤(delay of rehabilitation)是指患者沒有接受康復(fù)服務(wù)的比例和/或從合適接受到實(shí)際接受康復(fù)治療的時(shí)間延誤。影響康復(fù)延誤的主要因素包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)提供康復(fù)服務(wù)的能力、康復(fù)服務(wù)的設(shè)施及其可及性等。
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