湖南衛(wèi)生服務(wù)高級職稱論文范文(2)
湖南衛(wèi)生服務(wù)高級職稱論文范文篇二
我國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效分析
摘 要 以世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效評估框架為目標(biāo)，以世界銀行提出的衛(wèi)生系統(tǒng)診斷工具為 分析 手段，對導(dǎo)致我國現(xiàn)階段衛(wèi)生績效的結(jié)果、成因以及改善的辦法與途徑進(jìn)行了系統(tǒng)分析，指出為改善我國現(xiàn)階段衛(wèi)生系統(tǒng)總體績效不高的現(xiàn)狀，必須要堅持公平優(yōu)先、兼顧效率的原則，進(jìn)一步改善基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性，提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對人民群眾普遍、合理期望的反應(yīng)性。
關(guān)鍵詞 衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng) 績效 中國
Abstract The paper analyzes the performance of China health care system，the reasons why forming like that，and the methods and ways for perfecting it using the diagnostic tools of health care system performance provided by World Bank and the evaluation framework of health care system performance put forward by WHO.It concludes that China health care system must insist on the principal of equity priority first，and then efficiency，further improve the access to basic health care for the peo-ple，and boost the responsivenness of health care system to people's universally legitimate expectations.
Key words health care system，performance，China
隨著 經(jīng)濟(jì) 的 發(fā)展 ，人民生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量與健康也就更加重視，進(jìn)而也就對衛(wèi)生系統(tǒng)的績效更加關(guān)注。然而，如何進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的績效，以滿足廣大人民群眾與日俱增的衛(wèi)生服務(wù)需要，也就成為現(xiàn)今人們廣泛關(guān)注的課題。國際組織、各國學(xué)者都在進(jìn)行積極探索、 研究 。其中，具有代表性的研究有：WHO《2000年世界衛(wèi)生報告》中的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效評估 方法 (1)與世界銀行“衛(wèi)生改革與可持續(xù)性籌資旗艦課程”的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)診斷 理論 與方法(2)。本文將以WHO提出的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效評估框架為目標(biāo)，以世界銀行提出的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)診斷工具為分析手段，對導(dǎo)致我國現(xiàn)階段衛(wèi)生系統(tǒng)績效不高的結(jié)果、成因以及改善的辦法與途徑進(jìn)行系統(tǒng)分析。
1 衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效目標(biāo)
衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，以改善健康狀況為主要目的的任何個人、團(tuán)體、組織及相關(guān)資源都屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇。其組成包括：預(yù)防保健與醫(yī)療服務(wù)提供者;籌資中介組織;藥品、試劑、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)生與護(hù)士等投入生產(chǎn)者;衛(wèi)生服務(wù)計劃與管理者等?？梢?，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)具有多方參與的特點。在這個系統(tǒng)中，他們相互聯(lián)系、相互 影響 ，而又相互制約，需要共同努力才能實現(xiàn)系統(tǒng)的最終目標(biāo)。為此，各子系統(tǒng)只有按照系統(tǒng)最終目標(biāo)的要求，相互有序、協(xié)調(diào)配合地工作才能確保衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)最終目標(biāo)得以高效地實現(xiàn)。然而，由于不同的參與方各有其不同的子目標(biāo)，有些甚至可能是背離衛(wèi)生系統(tǒng)最終目標(biāo)，這使得衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)最終目標(biāo)的實現(xiàn)比較困難。例如，作為衛(wèi)生系統(tǒng)窗口單位的 醫(yī)院 ，其目標(biāo)顯然是與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)改善人群健康的最終目標(biāo)相一致的。它要體現(xiàn)救死扶傷、服務(wù)人民的宗旨。而這一切要有各子系統(tǒng)的積極支持與配合。要做到：要錢有錢、要物有物、要藥有藥，否則，醫(yī)院實現(xiàn)其目標(biāo)必然要打折扣。而作為 企業(yè) 的各種醫(yī)用消耗品與設(shè)備的生產(chǎn)者，雖然其產(chǎn)品可以用于改善健康的活動，但根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)的理論，其目的主要是追求經(jīng)濟(jì)收益的最大化。顯然，醫(yī)院的目標(biāo)與企業(yè)的目標(biāo)是不一致的。由于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)自身的復(fù)雜性以及多方參與性的特點，要使其達(dá)到既定的目標(biāo)就需要采取多種方式與方法。在明確其績效目標(biāo)的前提下，利用各種體制、機(jī)制上的措施，保證各子系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致地服務(wù)于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的最終目標(biāo)。為此，首先必須要進(jìn)一步明確衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的目標(biāo)。WHO在其《2000年世界衛(wèi)生報告》中指出：盡管促進(jìn)健康是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個主要目標(biāo)，但并不是惟一的目標(biāo)。良好健康的目標(biāo)其實質(zhì)包含兩層含義：優(yōu)質(zhì)以及個體之間的差異最小。優(yōu)質(zhì)意味著一個衛(wèi)生系統(tǒng)對人民普遍合理的期望能夠做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng);差異最小意味著公平?！?002年世界衛(wèi)生報告》在世界上首次提出了衛(wèi)生系統(tǒng)績效目標(biāo)應(yīng)該包含3個方面：對健康狀況(health status)的改進(jìn)程度、對人群普遍、合理期望的反應(yīng)性(responsiveness)以及對財政分擔(dān)的公正性(fairness of financial contribution)。其中，反應(yīng)性是一個全新的概念，它包括2個方面：對人的尊重和以服務(wù)對象為核心。“對人的尊重”是指服務(wù)對象在就醫(yī)時受到尊重，醫(yī)護(hù)人員禮貌待人，在進(jìn)行檢查與 治療 時能夠保護(hù)患者的隱私;患者具有自主權(quán)，能夠參與治療方案的決定，并具有決定權(quán);患者擁有隱私權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)Σ∈泛歪t(yī)療報告保密;衛(wèi)生人員能仔細(xì)地傾聽服務(wù)對象及其家屬的陳述，與其有良好的交流。“以服務(wù)對象為核心”包括4個方面 內(nèi)容 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時關(guān)注服務(wù)對象的需要，在需要時能夠快速地獲得醫(yī)療服務(wù);基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量好，候診室有足夠的空間、座位和新鮮的空氣，設(shè)施清潔，能為患者提供健康、可口的食品;服務(wù)對象具有自由選擇權(quán)，能夠自由地選擇各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生人員;衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有良好的 社會 支持功能，允許服務(wù)對象的親友探視，住院期間能夠自由參加各種社會活動。其中，健康狀況與反應(yīng)性指標(biāo)又分為水平與分布2個方面。即從平均狀態(tài)與分布2個角度來刻畫。以此為目標(biāo)，WHO對191個成員國的衛(wèi)生服務(wù)績效進(jìn)行了評價。水平健康狀況最好的國家為日本，其次為澳大利亞，排在第三位的是法國。它們的健康期望壽命(DALE)分別為74.5歲、73.2歲和73.1歲。健康分布狀況排在前3位的國家分別是智利、英國與日本。水平反應(yīng)性最好的國家是美國，其次為瑞士、盧森堡。反應(yīng)性的分布排在前2位的依次為阿拉伯聯(lián)合酋長國、保加利亞，并列第三的有36個國家。哥倫比亞與盧森堡2國分別列籌資公平性的第一、二位。綜合以上3個方面，衛(wèi)生系統(tǒng)總體績效列前3位的國家分別為：日本、瑞士和挪威。我國水平健康列81位，健康分布狀況列第101位;水平反應(yīng)與土庫曼斯坦并列第88位，反應(yīng)性的分布與圭亞那并列第105位;籌資公平性列第188位，為倒數(shù)第四?？傮w績效列第144位?？梢?，我國衛(wèi)生系統(tǒng)績效并不令人滿意。為什么我們得到如此的結(jié)果呢?芽 應(yīng)用 世界銀行“衛(wèi)生改革與可持續(xù)性籌資旗艦課程”衛(wèi)生系統(tǒng)診斷工具，我們可以對此結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的分析。
2 影響衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效的關(guān)鍵因素
世界銀行專家認(rèn)為，對衛(wèi)生系統(tǒng)績效的診斷應(yīng)從5個關(guān)鍵控制點著手進(jìn)行考慮。它們是衛(wèi)生系統(tǒng)的組織、衛(wèi)生籌資、服務(wù)供方的支付方式、管制以及社會營銷。它們將對衛(wèi)生系統(tǒng)的績效產(chǎn)生影響。
首先，請看我國衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀 組織形式以及各子系統(tǒng)之間的關(guān)系。在我國談及衛(wèi)生系統(tǒng)時，人們往往僅指狹義的概念，即直接提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的單位與個人，如各類 醫(yī)院 、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病控制中心等，而忽視了像醫(yī)療器械、醫(yī)療消耗品等生產(chǎn)與健康相關(guān)的單位對整個衛(wèi)生系統(tǒng)中間績效的 影響 。實際上，改革開放以后，最先推動我國醫(yī)療服務(wù)成本上漲的不是醫(yī)療勞務(wù)成本，而是水、電、氣以及與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的各種商品價格的上漲。即使到 目前 為止，它們?nèi)栽诶^續(xù)推動醫(yī)療成本的上漲(當(dāng)然，實現(xiàn)這種成本的上漲還需要有其他條件的配合，如籌資、支付與管制措施等，下文我們再一一論述)。這些生產(chǎn)單位都是追求收益最大化的 經(jīng)濟(jì) 實體。在市場經(jīng)濟(jì)中，他們的行為無疑是正確的。然而，由于醫(yī)療成本的上漲，迫使醫(yī)療服務(wù)需要更多的補(bǔ)償，否則，就難以實現(xiàn)其為人民服務(wù)的 社會 宗旨。而醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償有3個基本的渠道：政府、社會與個人。政府的投入來自 財政，社會的投入主要來自社會醫(yī)療 保險。如果由于醫(yī)療成本上漲所需的補(bǔ)償，不能從這兩方面獲得的話，那么，它就只有從消費(fèi)者處獲得。而這必將要破壞衛(wèi)生系統(tǒng)的最終績效——籌資的公平性、健康，甚至反應(yīng)性。因為，如此的籌資方式必將激勵服務(wù)提供者更加關(guān)注具有支付能力的消費(fèi)者的反應(yīng)，而非不具備支付能力者的反應(yīng)。由于我國尚缺乏一個能夠協(xié)調(diào)各相關(guān)子系統(tǒng)利益的綜合 管理部門，實際上近20年來各相關(guān)子系統(tǒng)都在為自己的目標(biāo) 工作，而忽視衛(wèi)生系統(tǒng)最終要實現(xiàn)的績效目標(biāo)。即使從狹義定義下的衛(wèi)生系統(tǒng)看，我國衛(wèi)生系統(tǒng)的組織條塊分割，資源配置明顯無序，配置效率低下，仍然沒有一個權(quán)威性的管理部門協(xié)調(diào)各方利益，實施責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的管理工作。2003年4-5月份的非典暴發(fā)流行顯露出這一弊端。
再看我國的衛(wèi)生籌資模式。為了能夠讓醫(yī)院自行解決其補(bǔ)償 問題 ，自20世紀(jì)80年代以來，我國決定對原有的低成本收費(fèi)政策實施改革，對醫(yī)院采用的新技術(shù)、新項目采取高于成本定價(藥品批零差價的15%讓利給醫(yī)院的政策依然可用)，以交叉補(bǔ)償那些價格低于成本的醫(yī)療服務(wù)。因為，醫(yī)院要生存、要 發(fā)展 ，也就必須依靠這個新政策。否則，醫(yī)院就難以生存和發(fā)展。醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)復(fù)雜化，在救死扶傷、為人民服務(wù)的目標(biāo)中又增加了追求經(jīng)濟(jì)收益維持發(fā)展的目標(biāo)。然而值得注意的是，這項新籌資政策的對象是服務(wù)的利用者。它是以損失籌資公平性為前提，來換取衛(wèi)生系統(tǒng)的生存與發(fā)展。因為，我國尚有80%的農(nóng)民沒有被任何形式的醫(yī)療保險所覆蓋，他們必須自付醫(yī)療費(fèi)。這種籌資方式必將增加他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就不難理解為什么我國衛(wèi)生籌資的公平性在191個成員國中排到了倒數(shù)第四。
從供方支付方式上看，我國絕大多數(shù)醫(yī)院一直沿用按服務(wù)項目付費(fèi)這一最古老的衛(wèi)生服務(wù)支付方式。所謂按服務(wù)項目付費(fèi)就是對于不同的醫(yī)療服務(wù)項目，通過一定的 方法 計算 出它的價格，按照這個價格支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法。依照這樣的支付方式必然導(dǎo)致服務(wù)提供得越多，每個項目的價格就越高，支付給醫(yī)院的費(fèi)用也就越高這樣的結(jié)果。我國現(xiàn)行的籌資政策和支付制度決定衛(wèi)生服務(wù)供方的收入與其所提供的服務(wù)項目有著密切的關(guān)系，醫(yī)療供方對賣藥和提供高精設(shè)備檢查項目有強(qiáng)烈的經(jīng)濟(jì)激勵作用，加之醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱，服務(wù)供方勢必提供過度的高額醫(yī)療服務(wù)。
我們再就管制方面進(jìn)行 分析 。管制就是國家利用強(qiáng)制的權(quán)力來改變居民的行為，它包括由各級政府頒布的 法律 條文及對個人和組織的強(qiáng)制性文件。其手段包括憲法、法律、公告、命令、法規(guī)以及由政府和非政府組織頒布的行政規(guī)章制度。衛(wèi)生保健市場中的管制對象是衛(wèi)生保健的買賣雙方。管制是政府改善市場不完善的主要工具。其目的就是要為衛(wèi)生保健市場的運(yùn)行營造良好的 環(huán)境，糾正市場失靈。為此，我們要明晰衛(wèi)生領(lǐng)域中的各種產(chǎn)權(quán)，防止各種欺詐行為，保證各種 合同的履行。同時，保證衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量，如制定衛(wèi)生人力、藥品以及醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入制度。面對衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性壓力，為確保稀缺衛(wèi)生資源能被用于可以帶來最佳健康結(jié)果的領(lǐng)域，要強(qiáng)制進(jìn)行衛(wèi)生干預(yù)優(yōu)先項目的技術(shù)評估，等等。然而，我國目前在衛(wèi)生領(lǐng)域的管制方面明顯滯后，對衛(wèi)生人力、資本投入等的管制不力，人、財、物配置效率較為低下。
個人行為在以多種方式、多種途徑影響著衛(wèi)生系統(tǒng)的績效和健康狀況。通過社會營銷的方式改變個人行為，使其向著有利于提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的方向改變，這就是影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效的第五個關(guān)鍵控制因素。這方面我國過去做得很好，在一段時間里曾得到了國際上的一致公認(rèn)。但最近一段時間，我們忽視了其重要性。“非典”再次向我們敲響警鐘，每個人的衛(wèi)生習(xí)慣不僅與其個人有關(guān)，而且還將影響整個人群的健康狀況。
綜上所述，可見我國分散的、缺乏綜合目標(biāo)指導(dǎo)的衛(wèi)生系統(tǒng)組織模式、不適宜的籌資機(jī)制與支付方式以及管制措施的不到位是導(dǎo)致衛(wèi)生系統(tǒng)績效不高的原因所在。因此，為改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效，我們必須針對問題的根源因病施治，對現(xiàn)有的不完善的衛(wèi)生系統(tǒng)實施改革。
3 改善我國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效的對策
3.1 實施衛(wèi)生系統(tǒng)組織的宏觀改革 根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)特點，建立“大衛(wèi)生部”或稱“健康福利部”，使其具有綜合協(xié)調(diào)、管理所有健康相關(guān)部門事務(wù)的功能。從前面的分析可以看出，如果各方利益沒有一個綜合管理部門去協(xié)調(diào)，勢必要降低整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。我國過去一段時間的衛(wèi)生改革 經(jīng)驗也證明，衛(wèi)生改革需要多部門的參與、合作。目前，國家衛(wèi)生部的職能過于狹窄，不利于整個衛(wèi)生系統(tǒng)資源配置的優(yōu)化。我們不僅應(yīng)將國家 計劃生育委員會、中醫(yī)局并入國家衛(wèi)生部，還應(yīng)將醫(yī)療保障、人口福利等納入“健康福利部”的管轄范疇，甚至將藥品與食品安全管理也納入其職能范圍?？v觀世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀組織，無論其是以政府為主的英國，還是以社會保險為主的澳大利亞、加拿大，亦或以市場化為主的美國，其衛(wèi)生部的職能都較我們現(xiàn)在的國家衛(wèi)生部職能寬泛。這有利于各衛(wèi)生相關(guān)子系統(tǒng)在衛(wèi)生系統(tǒng)總目標(biāo)的指引下，充分發(fā)揮各自的作用，提高全社會衛(wèi)生資源的配置效率，維護(hù)社會公平以及衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)性發(fā)展。
3.2 改革衛(wèi)生籌資機(jī)制與支付方式 我國現(xiàn)行的籌資機(jī)制與支付方式，盡管在過去的一段時期內(nèi)，對于緩解衛(wèi)生系統(tǒng)資金短缺發(fā)揮了積極的作用，但其缺點暴露得越來越明顯。它損害健康籌資的公平性，進(jìn)而在一定程度上忽視弱勢人群對衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)，使得我國反應(yīng)性的分布排到了105～106位。為扭轉(zhuǎn)目前不適宜的籌資機(jī)制，首先，應(yīng)增加政府衛(wèi)生投入;其次，以成本為依據(jù)調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)價格，使所有的衛(wèi)生服務(wù)成本與價格之間的關(guān)系一致，既能合理地反映衛(wèi)生服務(wù)的勞動價值，又沒有超額利潤，最終消除用高新設(shè)備收入交叉補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本高于定價的現(xiàn)象。實施醫(yī)藥分離，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的籌資機(jī)制。在城市，擴(kuò)大社會醫(yī)療保險覆蓋面;在 農(nóng)村 ，鞏固與發(fā)展多種形式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。改革所有醫(yī)療保障制度的支付方式，從后付制向預(yù)付制改革，增加服務(wù)提供者與使用者的費(fèi)用意識。
3.3 加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的管制，為衛(wèi)生保健市場運(yùn)行創(chuàng)造良好的環(huán)境 由于在醫(yī)療服務(wù)市場中，消費(fèi)者缺乏正確評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信息，醫(yī)療服務(wù)供方為消費(fèi)者的消費(fèi)代理人，醫(yī)療保險中存在“道德?lián)p害”以及“撇奶油”現(xiàn)象，我們必須要對衛(wèi)生保健市場實施管制。采取限制供方誘導(dǎo)服務(wù)需求現(xiàn)象的發(fā)生，限制不合格服務(wù)提供者提供服務(wù)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，控制服務(wù)價格與保險費(fèi)率，堅持反壟斷、鼓勵競爭等措施，完善醫(yī)療服務(wù)市場的運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)效率。
參 考 文 獻(xiàn)
(1) 世界衛(wèi)生組織.2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：發(fā)展進(jìn)程.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000
(2) Marc J.Roberts，Williams Hsiao，Peter Berman，et al.Getting Health Reform Right，Background Material for Flagship Course on Health Reform and Sustatinable Financing，World Bank，Wash-ington，2001
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