職稱論文字數(shù)含空格嗎
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關于醫(yī)學的職稱論文
循證醫(yī)學與中醫(yī)學
【摘要】 循證醫(yī)學(EBM)的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設和微機 網(wǎng)絡 技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫(yī)學領域迅速 發(fā)展 。從國內(nèi)的現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
【關鍵詞】 循證醫(yī)學 中醫(yī)學 證據(jù)
循證醫(yī)學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內(nèi)科醫(yī)生、流行病學家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設和微機網(wǎng)絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展，成為當前國際臨床醫(yī)學的熱點之一。
1 循證醫(yī)學的定義及特征
循證醫(yī)學(evidence?based medicine, EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的 治療 方案。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的 科學 研究信息來診治病人。同時EBM要求醫(yī)生把個人臨床經(jīng)驗與最新臨床試驗研究成果相結(jié)合,用于指導臨床實踐[1]。循證醫(yī)學與以往的經(jīng)驗醫(yī)學模式相比,在評價結(jié)果的指標、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調(diào)利用發(fā)表的 文獻 證據(jù)解決臨床問題,對證據(jù)進行嚴格分級,對醫(yī)學文獻評價分級的實踐指南提供指導,并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法,那就是要認真、明確和明智地應用現(xiàn)有的最好證據(jù),同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,考慮病人的愿望,對病人作出醫(yī)療決策,其內(nèi)容包括三個基本要素：(1)最好的臨床研究證據(jù);(2)醫(yī)師自己的工作能力;(3)病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ,那就不是循證醫(yī)學,而是經(jīng)驗醫(yī)學。證據(jù)是循證醫(yī)學的基石,遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù),包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學實踐
2.1 循證醫(yī)學實踐的類別 循證醫(yī)學實踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業(yè)的臨床學家，臨床統(tǒng)計學家，衛(wèi)生 經(jīng)濟 學家和社會學家，醫(yī)學科學信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實踐中的問題，通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)[2]。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學的醫(yī)務人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學實踐過程 循證醫(yī)學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:(1)針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題;(2)高效率尋求解決問題的科學依據(jù);(3)嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性;(4)依據(jù)研究結(jié)果,結(jié)合患者具體情況制定相應的醫(yī)療決策;(5)對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫(yī)學證據(jù)來源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學信息資源可供查詢,循證醫(yī)學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫(yī)學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE(美國國立醫(yī)學圖書館開發(fā)的一個大型書目型數(shù)據(jù)庫)、EMBASE EMBASE(國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學及藥學文獻書目數(shù)據(jù)庫)、 中國 生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國 醫(yī)院 知識倉庫(CHKD)、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary(Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學資源的重要的數(shù)據(jù)庫)。
3.2 循證醫(yī)學期刊 刊載以循證醫(yī)學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫(yī)學雜志》、美國《內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫(yī)學》和《循證醫(yī)學》等。
4 我國循證醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀
中國循證醫(yī)學中心(中國Cochrane中心)，自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會成員。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例 總結(jié) 的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫 論文 、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫(yī)學研究結(jié)論與客觀實際存在差距 醫(yī)學研究同其它 科學 研究一樣,都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學比經(jīng)驗醫(yī)學有更大的樣本,用隨機對照分組的辦法以及統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)的手段,使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是,不管樣本多大,方法如何科學,與研究對象所代表的實際情況,必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷,所以目前循證醫(yī)學所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多 文獻 的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫(yī)學的干擾 由于循證醫(yī)學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式,使研究的規(guī)模相當龐大,耗資巨大。由于每開發(fā)一個新藥制藥公司均要投入巨資,一旦失敗 經(jīng)濟 損失常常高達數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動,導致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞,難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實性具有一定的局限性。所以,功利的干擾必然在課題設計、實施和對結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來[3]。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運用循證醫(yī)學的困擾 傳統(tǒng)的臨床評價多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經(jīng)驗 總結(jié) ,缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復。中醫(yī)藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題[4]。這些問題包括:研究設計與報告的質(zhì)量不高,隨機方法應用不當,沒有足夠的樣本量,觀察指標不明確,易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規(guī)范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標,缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性,因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫(yī)藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學仍不成熟,還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進行大量的研究工作,來摸索如何運用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應證據(jù)，而這將是一項艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應證據(jù)的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫(yī)學的 發(fā)展 方向。系統(tǒng)評價和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領域并且持續(xù)增長也將是循證醫(yī)學發(fā)展的另一個趨勢。
【 參考 文獻】
[1] HaynesB,HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice[J].BMJ,1998,317(3153):273，276.
[2] 藍群.循證醫(yī)學與臨床實踐[J]. 中國 臨床康復，2003，7(3): 370?371.
[3] 王一塵.如何分析結(jié)論矛盾的循證醫(yī)學研究[J].上海醫(yī)藥，2006，27(7): 299?301.
[4] 劉建平.中醫(yī)藥研究隨機對照試驗質(zhì)量的現(xiàn)狀及對策[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(1):62?64.
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