外科學(xué)術(shù)論文范文(2)
外科學(xué)術(shù)論文范文篇二
胰腺癌的外科治療
摘要：胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)切除仍是目前治療胰腺癌的首選治療手段。近年來(lái)胰腺癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，有資料顯示，胰腺癌發(fā)病率逐年上升。胰腺癌，作為人體重要的內(nèi)臟實(shí)體瘤，胰腺癌至今無(wú)論在早期診斷和治療難度上均為最棘手的惡性腫瘤之一。手術(shù)切除仍是治療胰腺癌的主要方法。
關(guān)鍵詞：胰腺癌;外科治療;切除術(shù)
區(qū)域性胰腺切除術(shù)是提高手術(shù)切除和提高治療效果的方法之一。胰腺區(qū)域性切除手術(shù)不同術(shù)式分型有不同的適用范圍，胰腺癌累積范圍的不同也適用不同的處理方式，因此實(shí)際醫(yī)療工作中需進(jìn)行具體的臨床分析。
1 區(qū)域性胰腺切除術(shù)概述
手術(shù)是根治胰腺癌的有效治療手段，當(dāng)前對(duì)于胰頭癌的手術(shù)切除臨床上僅為 30% 左右，而區(qū)域性胰腺切除術(shù)是提高手術(shù)切除的方法之一。在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)胰腺癌累積的范圍進(jìn)行臨床分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式即術(shù)式分型進(jìn)行治療，從而達(dá)到良好的治療目的。
區(qū)域性胰腺切除術(shù)簡(jiǎn)稱 RP，公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥為難以切除的胰頭癌或手術(shù)以后癌腫復(fù)發(fā)的病例。
2 區(qū)域性胰腺切除術(shù)的切除范圍和分型
在近30年的臨床實(shí)踐中，RP 的手術(shù)范圍確定為：大部或全部的胰腺及其周圍軟組織及淋巴結(jié)、肝門以下的膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜，并將肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和部分腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行清除，此為 RP 手術(shù)的基本手術(shù)切除范圍，進(jìn)行此手術(shù)切除范圍的，臨床上稱之為 0 型。如果胰腺癌癌腫體積比較巨大或腫瘤已經(jīng)局部侵犯到了門靜脈，需要將門靜脈切除一段進(jìn)行血管重建，手術(shù)范圍稱之為 I 型。如果腫瘤侵犯的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，在手術(shù)切除時(shí)還可適當(dāng)擴(kuò)大范圍，比如腫瘤已經(jīng)發(fā)生腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍有或者有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可以考慮進(jìn)行腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的切除，在確保腫瘤切除的基礎(chǔ)上，重新進(jìn)行血管重建或者通過(guò)血管移植重新建立血管。
區(qū)域性胰腺切除術(shù)是大范圍腹膜后廓清，防止胰腺癌后方癌腫殘留和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)癌腫的殘留，另外進(jìn)行合并門靜脈等血管切除成型技術(shù)。根據(jù)目前的臨床報(bào)道，手術(shù)切除率得到了提高，在以往癌腫侵犯到門靜脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍時(shí)為手術(shù)禁忌，如果利用此項(xiàng)技術(shù)，可以提高切除率。
胰腺癌是消化系統(tǒng)中惡性程度最高的腫瘤，如果得不到及時(shí)有效的治療，患者一般于 6～12個(gè)月死亡。胰腺癌早期缺乏特征性的癥狀，就診時(shí)多診斷為胃腸膽道等疾病，當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸或腹部包塊時(shí)才被確診，而此時(shí)患者已經(jīng)處于中晚期，手術(shù)切除率低， 5 年生存率更低。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌 5 年生存率為4%左右。影響愈后的關(guān)鍵是腫瘤進(jìn)展的較晚，已經(jīng)侵犯了大血管周圍并合并了由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種情況下根治性切除率較低，導(dǎo)致愈后較差。此外，傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行胰頭癌治療時(shí)，影響愈后的兩大主要問(wèn)題是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此進(jìn)行胰腺區(qū)域性切除時(shí)必須要對(duì)于容易復(fù)發(fā)部位的軟組織和淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。清除腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)和軟組織及其胰勾部對(duì)于預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)很有幫助。
在臨床上對(duì)于一般情況良好、腫瘤分期早的，一期、二期病例仍然應(yīng)當(dāng)選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療。此外，為了將來(lái)提高胰腺癌的治療效果，需要重視基礎(chǔ)研究，主要是探索早期診斷水平的提高，對(duì)于晚期患者，則主要進(jìn)行包括放療、化療和基因治療等綜合治療為主，以延緩患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。
胰腺區(qū)域性切除手術(shù)方式的不同術(shù)式有不同的適用范圍，臨床工作中應(yīng)當(dāng)根據(jù)胰腺癌累積的范圍和各術(shù)式分型的特點(diǎn)進(jìn)行臨床分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療，才能達(dá)到良好的治療目的。
胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，根治性切除是目前治療胰腺癌的首選治療手段。近年來(lái)胰腺癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率均顯著下降，但胰腺癌患者切除后遠(yuǎn)期生存率仍不高。標(biāo)準(zhǔn)胰卜二指腸切除術(shù)是目前治療胰頭癌的主要術(shù)式，擴(kuò)大淋巴清掃術(shù)并不能改善患者的預(yù)后。
3 全胰腺切除術(shù)
3.1全胰腺切除術(shù)的定義、適應(yīng)癥及手術(shù)范圍 全胰腺切除術(shù)是切除全部胰腺，胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段、膽道下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴結(jié)，然后行膽管空腸、胃空腸吻合，重建消化道。
3.2全胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證 ①腫瘤波及全胰，無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰腺切除的絕對(duì)適應(yīng)證;②病理證實(shí)或高度懷疑為胰腺多中心癌;③廣泛胰內(nèi)浸潤(rùn)的癌;④功能嚴(yán)重受損的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎;⑤肥胖患者，且其胰腺實(shí)質(zhì)極脆，進(jìn)行胰腸吻合困難時(shí)，可考慮選擇。
3.3全胰腺切除術(shù)的步驟和技術(shù)要領(lǐng)
3.3.1切口的選擇 根據(jù)患者的腹形和患者的情況，選擇不同的切口。
3.3.1.1主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的橫向切口、上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。
3.3.1.2游離和切斷膽總管胃及空腸的手術(shù)步驟與胰十二指腸切除術(shù)大致相同，游離胰體尾處的步驟與胰體尾處切除術(shù)步驟相同。
3.3.1.3常規(guī)切除膽囊。
3.3.1.4常規(guī)切除脾臟。
3.3.2切除方式
3.3.2.1不切斷胰腺，分離胰尾、脾臟周圍組織，將其翻向中線，近胰鉤突部處理門-腸系膜上靜脈，將小靜脈分支一一結(jié)扎切斷。向左牽開(kāi)門-腸系膜上靜脈，分離結(jié)扎切斷鉤突系膜及其中的血管，整塊切除胰腺、腫瘤及十二指腸。
3.3.2.2切斷胰腺，在距腫瘤一定的部位胰體部橫斷胰腺，統(tǒng)一方法處理胰腺右半，如果腫瘤侵犯門-腸系膜上靜脈，則先游離出脾靜脈予以切斷結(jié)扎，然后分別阻斷門-腸系膜上靜脈，將右半胰腺連同受侵的靜脈一并切除，靜脈對(duì)端吻合，最后將脾和余下的胰體尾部游離切除。
3.4全胰腺切除的淋巴結(jié)清掃及其范圍 對(duì)于胰腺癌患者的預(yù)后來(lái)講，淋巴結(jié)的清掃是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：①在切除膽囊和膽總管下段后行肝動(dòng)脈周圍和十二指腸背面淋巴結(jié)的清掃;②切除胃后分別切斷胃右動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃十二指腸上動(dòng)脈，行腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)清掃;③游離胰腺鉤突后行上系膜上動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)清掃;④全胰切除后行腹主動(dòng)脈和下腔靜脈旁的淋巴結(jié)清掃。
3.5全胰腺切除術(shù)消化道重建方式 全胰腺切除術(shù)消化道重建的方式包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：①空腸胃端端吻合、空腸膽管端側(cè)吻合;②空腸膽管端側(cè)吻合、空腸胃端側(cè)吻合。
腹腔鏡胰腺切除術(shù)具有相當(dāng)大的難度，需要特殊腹腔鏡器械及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，加上胰腺與其鄰近臟器的解剖關(guān)系不易顯露，腹腔鏡胰腺切除術(shù)尚有待進(jìn)一步的探索，尤其是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，雖然報(bào)道早期效果好，但缺乏大宗病例報(bào)道和遠(yuǎn)期療效的跟蹤。當(dāng)然，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，包括機(jī)器人在外科應(yīng)用技術(shù)的成熟，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)完全可能在一部分腹腔鏡外科專家中走向成熟。
近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡器械的改善和完善，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胰腺外科的各種手術(shù)。但是由于胰腺特殊的解剖位置以及腹腔鏡技術(shù)自身的局限性，導(dǎo)致腹腔鏡技術(shù)的外科發(fā)展相對(duì)滯后。胰腺癌的外科治療仍是21世紀(jì)的難題，假如沒(méi)有新的突破，單純依靠外科手術(shù)的方法恐怕難有根本性的改變。
參考文獻(xiàn)：
[1]洪德飛， 彭淑牖. 胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合血管切除術(shù)中血管切除的指征探討[J]. 外科理論與實(shí)踐，2007，12(3)：268-270.
[2]胡先貴. 胰腺癌的神經(jīng)侵犯和外科處理[J]. 外科理論與實(shí)踐，2005，10(3)：210-211.
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