［摘要］
目的 探討硬膜外阻滯初量在不同穿刺點的擴散情況。資料與方法 2050例硬膜外阻滯病例，詳細記錄初量的阻滯節(jié)段數(shù)，并根據(jù)不同穿刺部位分別計算出阻滯每節(jié)段需要量。結果以穿刺點擴散，在中位穿刺點的向頭和尾擴散無差別（P>0.05），在低位穿刺點的向頭擴散明顯少于尾擴散（P<0.01）；總擴散節(jié)段數(shù)中位穿刺點少于低位；中位和低位穿刺點阻滯每節(jié)段需要量分別為1.31±0.53 ml和1.14±0.50ml（P<0.01），隨穿刺點下移，節(jié)段需要量有減少趨勢。結論中位穿刺點阻滯每節(jié)段需要量多于低位穿刺點，且向頭端擴散不明顯多于尾端。

關鍵詞：麻醉，硬膜外；初量

Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get analgesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade, but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade, which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.

Key words: anesthesia, epidural; initiative dose

傳統(tǒng)認為，在硬膜外腔麻醉時穿刺點的高低對局麻藥需要量和擴散范圍是不同的 [1-4]，在早期文獻還陳述以穿刺為界向頭側擴散大于向尾側擴散 [5]，胸椎（T）注入要廣于頸椎（C）注入[6]，近來有不同的報道[7，8]。為此對近十年2050例硬膜外阻滯麻醉資料進行了回顧性分析，進一步探討在臨床中硬膜外穿刺部位對藥物擴散的影響。

資料與方法

一般資料：取材于我院1999,7-2006,6使用的電子版 “麻醉登記薄”，檢索條件：年齡≥18歲，中位穿刺點（穿刺部位在T6- 12之間）和低位穿刺點（穿刺部位在腰部各棘突間隙）[2]，復合全麻或硬膜外麻醉不全或失敗病例除外，硬膜外阻滯2050例。男1058例，女992 例，年齡18- 94（平均41. 56±16.10）歲，其中老人（≥65歲）238例，體重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均 1.65±0.07）m；急診手術237例，占總數(shù)11.56%；手術種類普外科892例，骨科388例，婦產(chǎn)科437例，泌尿科258例等。

麻醉方法：全部病人術前常規(guī)肌注魯米那鈉、阿托品或東莨菪堿。入室后持續(xù)無創(chuàng)血壓、ECG、SPO2監(jiān)測，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，維持收縮壓降低不大于20%。。硬膜外阻滯方法：常規(guī)操作，病人側臥位，采用側入法，以阻力消失、氣泡搏動等指征證實進入硬膜外腔，全部病例均向頭端置管 5cm（21例向頭端置管失敗時，改向尾部置管），操作畢改平臥，回抽無腦脊液或血液后注入試驗量3-5（4.51±0.74）ml。再根據(jù)試驗量后用針刺法測得痛覺明顯減退的范圍，病人血壓波動情況，初步判斷出病人的耐藥量，后分次或一次給藥，達初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術要求為止用藥的總和，也稱首次總量)[2]。阻滯范圍為手術前再次用針刺測得皮膚痛覺消失的界限，局麻醉藥為2%利多卡因（含1:20萬腎上腺素）。

采集數(shù)據(jù) 詳細記錄硬膜外阻滯的穿刺點、初量、阻滯范圍以及以穿刺點為界向頭和向尾擴散節(jié)段數(shù)，并計算每節(jié)段需要量（D/S）。根據(jù)不同穿刺點將病例分為中位進行數(shù)據(jù)處理。

統(tǒng)計學分析 所有計量資料的數(shù)據(jù)均以x±s表示，應用spss11.3統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，組間單因素方差分析，組內(nèi)采用t檢驗，P<0.05為有差異。

結果

中位穿刺病例硬膜外阻滯時，初量和擴散范圍少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分別為1.31±0.53 ml/節(jié)和1.14±0.50ml/節(jié)，均P<0.01。中位穿刺點病例向頭和尾擴散約6個（分別為5.88±1.35和5.83±3.45）節(jié)段，兩者無差別，P>0.05。低位穿刺點病例向頭和向尾擴散達7個左右（分別為6.58±1.98和7.50±2.90）節(jié)段，前者少于后者1個節(jié)段，P<0.01（表1）。不同穿刺點初量、擴散節(jié)段、向頭和向尾擴散節(jié)段組間均存在明顯差異，P<0.01；擴散范圍有隨穿刺點下移呈現(xiàn)出增加、D/S減少趨勢，尤其是中位穿刺病例（表2）。

討論

硬膜外穿刺時導管的放置方向影響平面擴散幾乎已成共識，硬膜外導管向頭側插時，藥物易向頭側擴散[2，5，6]，通常的解釋是置入椎管內(nèi)導管本身的長度產(chǎn)生的向頭端擴散大于向尾端擴散的現(xiàn)象。也有報道導管方向?qū)ζ矫鎺缀鯖]有影響 [7，9]。本資料中導管幾乎均是向頭側插，無論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發(fā)現(xiàn)有易向頭側擴散現(xiàn)象，在中位穿刺時是以穿刺點為中心擴向脊柱兩端，低位穿刺時向尾側多于向頭側擴散1個節(jié)段，可見置管方向?qū)U散的方向性影響并不明顯，與一些動物實驗和影像學以及尸檢等資料有一定的差異[5，6]。在硬膜外阻滯的作用機理中仍不排除系蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[2]，造影劑的粘滯度較大（16.4mPa.s,200C時）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s,200C時），在行硬膜外阻滯時未見蛛網(wǎng)膜下腔有造影劑的報道，而局麻藥則可進入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”性的阻滯作用，盡管向頭側置管達一個椎體（3-5cm），而中位穿刺點以下的相應部位椎體要高于脊髓節(jié)段2個以上。

傳統(tǒng)認為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點越高阻滯范圍越寬，D/S越小[1，3]。有資料提示在骶管、胸段和腰段每節(jié)段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我們也發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點下移，阻滯范圍越來越寬，節(jié)段用藥量越小，中位穿刺點反多于低位穿刺點，分別為 1.31和1.14 ml。顯然Visser也發(fā)現(xiàn)在不同穿刺點用相同試驗量（3ml）產(chǎn)生的阻滯節(jié)段數(shù)不同的跡象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又發(fā)現(xiàn) C7-T2穿刺時D/S小于上述部位穿刺[7]。這種臨床現(xiàn)象難以解釋，最可能的解釋是骶段的解剖特點和神經(jīng)節(jié)段計算有關，一塊骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起來加上尾神經(jīng)按6個脊神經(jīng)段計算，它的厚度和間距遠短于胸、腰椎，長度只有一個至2個胸、腰椎，但其中含6對神經(jīng)，局麻藥擴散距離短、 D/S大從而影響整體D/S的計算。但這不能解釋本資料中的中位硬膜外穿刺時，位置越低阻滯每節(jié)段需藥量就越少的現(xiàn)象?？赡苓€涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注藥時間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴散，即要達到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7-T2穿刺時注入局麻藥液幾乎不向頭部擴散 [7]。②穿刺點越接近胸部，其負壓就越大，這種負壓在頸胸部系胸膜腔負壓主要通過椎間孔傳遞而來，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果[2]，負壓限制著藥物的向頭尾擴散。③與藥液流出椎間孔（即橫向擴散）多少有關，在胸部負壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美蘭，30分鐘后解剖可見多數(shù)在T4-9脊神經(jīng)根部沿脊神經(jīng)向兩側擴散[5]。④在骨性椎管內(nèi)脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴散。
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表1 中位與低位穿刺時硬膜外阻滯擴散情況

組間比較均P<0.01，組內(nèi)頭、尾擴散比較#P<0.01。

[1]解放軍第九七醫(yī)院麻醉科 江蘇徐州221004