有關于臨床醫(yī)學方面論文的錦集
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一例巨大脊膜膨出合并感染患兒的護理
脊髓脊膜膨出(myelomeningoeele，MMC)是一種先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，由于先天性椎板發(fā)育不全，同時存在脊髓、脊膜通過椎板缺損處向椎管外膨出。全球發(fā)病率約0.05%一0.1%，是新生兒致殘和致死重要原因之一，保守估計每年有300，000人發(fā)病，導致41，000人死亡和230，000人致殘。我國為高發(fā)區(qū)，發(fā)病率大約0.1%一1.0%，嚴重損害我國兒童身體健康并給其家庭帶來巨大的經(jīng)濟和精神上的負擔。2016年現(xiàn)8月，我科收治了1例小兒巨大脊膜膨出合并感染的患者，經(jīng)過32d的治療，最后患兒痊愈出院，現(xiàn)報告如下：
1病例介紹
患兒，女，8月，在出生后即發(fā)現(xiàn)于腰骶部有一軟性包塊，逐漸增大并于哭鬧時包塊張力增加，下肢畸形和大小便失禁入院。入院時T38.1℃，腰骶部包塊皮膚潰爛，患兒面色蒼白，雙下肢肌力三級左右。入院后給予腰骶部包塊換藥，高蛋白、高熱量、富維生素飲食攝入。入院12天后脊膜膨出包塊皮膚表面潰爛愈合好，積極做好術前準備及術前宣教。術后予脫水、抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，傷口換藥肢體被動活動等治療護理，患兒痊愈出院。
2護理
2.1 術前護理：
2.1.1 由于該患兒入院前脊膜膨出包塊皮膚表面潰爛，則予保持患兒局部傷口清潔，勤換藥，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，保持創(chuàng)面清潔，避免進一步污染。按醫(yī)囑積極抗感染對癥治療，予高蛋白、高熱量、富維生素流質(zhì)、半流質(zhì)易消化飲食。[1]
2.1.2 取側(cè)臥位或俯臥位，避免再次壓迫、摩擦膨出物。促進潰爛皮膚愈合，衣服應寬松柔軟棉質(zhì)，大小便后及時護理，便后用溫水清洗臀部，防止臀紅。1.3向患兒家長講解盡早做手術的必要性、重要性。觀察膨出物有無增大、大小便情況、雙下肢肌力及活動情況，測量頭圍及觀察前囟張力。
2.2 術后護理
2.2.1 嚴密觀察患兒意識、生命體征情況保持病室溫濕度適宜，保持氣道通暢，呼吸道有分泌物不能排出時，床旁備好吸痰器，及時吸出呼吸道分泌物，全麻未清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止吸入性窒息，清醒后取側(cè)臥位或俯臥位，臀部稍抬高，切口加?喊?扎，減輕局部張力，防止發(fā)生腦脊液漏，拆線前及拆線后3天不宜抱起患兒或坐起，并減少患兒哭鬧，保持大小便通暢，避免增加切口張力。[2]
2.2.2 患兒全麻6小時清醒后可給少量水，無惡心嘔吐給予及時高蛋白、高熱量、富維生素流質(zhì)、半流質(zhì)易消化飲食。
2.2.3 加強雙下肢功能鍛煉，，保持肢體功能位。妥善固定留置引流管的護理，準確記錄引流液性質(zhì)、量，保持管道通暢，防止扭曲、受壓，防脫管。[3]
3.術后并發(fā)癥護理
3.1 腦脊液漏：如發(fā)現(xiàn)手術傷口處敷料被淡紅色液體浸濕應高度懷疑是否為腦脊液漏，告知醫(yī)生予及時處理，漏口久不愈合，應行再次修補術。
3.2 顱內(nèi)感染：為術后早期并發(fā)癥，由膨出物皮膚脊膜破潰或術后感染，病原微生物逆行侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。保持大小便通暢，及時更換尿布濕，加強肛周護理。
3.3 急性腦積水：若患兒前囟張力高，頭圍增大，提示腦積水，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、高熱嚴重時出現(xiàn)抽搐。及時按醫(yī)囑予脫水療法，按時按量輸入20%甘露醇，并控制入量。做好患兒家屬的病情溝通及健康宣教，積極配合治療。
1例多發(fā)傷致假性動脈瘤破裂出血引起膀胱血塊填塞的急救護理
假性動脈瘤是動脈創(chuàng)傷之后較嚴重的并發(fā)癥之一，主要由外傷、動脈硬化或醫(yī)源性等原因所致血管外存在一個或多個腔隙，內(nèi)部有血液流動，并經(jīng)通道(瘤頸部)與動脈相連，收縮期動脈血液經(jīng)過瘤頸部流入瘤腔內(nèi)，舒張期回流到動脈內(nèi)，由于瘤壁內(nèi)沒有動脈組織，所以稱之為假性動脈瘤[1]。假性動脈瘤多發(fā)生于血液透析病人[2]、毒品注射病人[3]及介入術后病人[4]等。而外傷引起的假性動脈瘤是一種不穩(wěn)定血管繼發(fā)性病變，通常由銳物刺傷、槍彈傷、骨折斷端刺傷等引起。此類假性動脈瘤破口大、瘤體大而不規(guī)則，瘤腔內(nèi)可形成血栓，張力高，鄰近組織及器官可出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，如不及時處理，在動脈高壓及高流量血流沖刷下會逐步增大，甚至破裂出血危及生命[5]。而血塊膀胱填塞癥是上尿路出血在膀胱內(nèi)瘀積、凝固成血塊，導致尿潴留或堵塞導尿管引起尿潴留，是泌尿外科常見急癥之一，因血塊刺激膀胱三角區(qū)導致膀胱痙攣而加重出血，形成惡性循環(huán);大量出血可導致休克，誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，危害大。因此，對于明確診斷為膀胱內(nèi)血塊瘀積的患者，應積極采取果斷措施盡快予以積血清除，以防嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)[6]。2014年12月本院收治1例多發(fā)傷致假性動脈瘤破裂出血引起膀胱血塊填塞的患者，經(jīng)持續(xù)膀胱沖洗預防導尿管血塊阻塞，后經(jīng)行介入治療后轉(zhuǎn)危為安，康復出院，現(xiàn)將護理過程報告如下。
1.臨床資料
患者，男，33歲，因“高處墜落致全身多處痛20天，1天前出現(xiàn)血尿增多”于2014年12月25日入院。入院診斷：多發(fā)傷，骨盆骨折，腰椎骨折，肝挫傷，創(chuàng)傷性休克，頭部外傷，膀胱損傷，肋骨骨折。查體：神志清楚，貧血貌，痛苦貌，腹軟，下腹部膨隆，訴下腹持續(xù)性脹痛，較劇，難以忍受，骨盆處疼痛，評分5～6分，留置三腔導尿管引流出伴肉眼血尿，呈深紅色，伴有大小不等的凝血塊，生命體征：體溫：38.5℃、脈搏：114次/分、呼吸24次/分、氧飽和度100%、血壓：101/62mmHg。急診B超提示：1、肝臟挫裂傷可能2、盆腔不均質(zhì)包塊，膀胱破裂伴盆腔血腫形成首先考慮。輔助檢查：血紅蛋白：82g/l;D-二聚體：9890ug/L;白細胞計數(shù)：21.3×109/L;血乳酸：2.7mmol/L;尿素氮：5.69mmol/L;肌酐：39umol/L;全腹部增強ct提示：前部盆腔內(nèi)見巨大高低混雜密度團塊影，內(nèi)見斑片狀氣體影，延伸至左側(cè)腹股溝區(qū)，提示假性動脈瘤可能。介入科會診后，于當日行兩側(cè)髂內(nèi)外動脈造影，提示左側(cè)陰部內(nèi)動脈分支破裂出血，假性動脈瘤形成。明確診斷后使用2.8F微導管分別超選擇至左側(cè)陰部內(nèi)動脈近段行栓塞治療，栓塞材料使用彈簧圈若干，栓塞效果滿意，術后經(jīng)導尿管膀胱造影示膀胱充盈良好。術后1天查床邊b超肝臟挫裂傷，盆腔內(nèi)無積血，膀胱內(nèi)無積血，尿色清，經(jīng)治療2周后患者痊愈。
2.護理
2.1 術前急救護理
2.1.1 留置三腔導尿管
持續(xù)膀胱沖洗假如使用管徑F20～22號的三腔氣囊導尿管，則十分容易出現(xiàn)由于管徑太小，而被血凝塊及殘存組織碎片阻塞的現(xiàn)象[7]，嚴重影響沖洗質(zhì)量，胡月等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，一旦處理不好此類問題，極有可能導致患者出現(xiàn)出血、膀胱痙攣以及其他不良后果，因此他們建議使用F22～24號的三腔氣囊導尿管。該患者出血量相對較大，膀胱內(nèi)短時間內(nèi)有血凝塊形成，無法從尿道排出，因此盡快、盡早留置24號三腔密閉式導尿管進行導尿。
2.1.2 控制膀胱沖洗溫度與速度
膀胱沖洗是利用導尿管將溶液灌入到膀胱內(nèi)，利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法，其目的是通過大量無菌溶液的沖洗，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、細菌等異物，防止導尿管堵塞[9]。有文獻報道[10]：沖洗液加溫至(35.50±1.50)℃進行持續(xù)膀胱沖洗，可有效減輕出血、膀胱痙攣等不良反應。李秀玲等[11]在研究中認為沖洗速度通常應該設置在78～142滴/min，假如引流液中顏色鮮紅，表明患者出血量大，此時可以直線滴入，滴速最高可以保持在300滴/min甚至以上;假如引流液表現(xiàn)為淺紅色，滴速控制80～100滴/min即可;引流液轉(zhuǎn)清之后，應當調(diào)至40～80滴/min使用。傳統(tǒng)的膀胱沖洗，是根據(jù)沖洗液的顏色深淺隨時調(diào)節(jié)沖洗速度，由于此方法是在一定沖洗速度的基礎上增加或減少滴數(shù)，因速度差小，難以形成急流，因此，不能有效地將沉積在膀胱內(nèi)的小血塊沖出。因此再利用以脈沖式膀胱沖吸原理：借助20ml或更大容量注射器通過尿管或其他引流管以脈沖式水流將血塊機械性沖散，重復沖擊抽吸，將血塊逐漸吸出的過程，常作為首選的床旁處理方式[6]。彭愛英[12]指出瞬間急流沖洗既達到了沖洗目的，又不會造成大量沖洗液進入膀胱。而兩種沖洗方式結(jié)合暫無報道，該患者入院后于重置三腔留置尿管、一腔接生理鹽水沖洗液持續(xù)快速大量沖洗，并利用恒溫箱加熱至接近人體溫度，一腔由專人抽吸血凝塊，兩者同時進行，邊沖洗邊抽吸。沖洗中仍有血塊不斷吸出，由于病人受傷時間較長，血凝塊形成較多，利用2小時內(nèi)近4000ml沖洗液，短時間將血塊沖出，后估計膀胱內(nèi)陳舊性失血量約為600ml左右。當假性動脈瘤未得到有效救治時，?榱朔樂寡?塊再次填塞膀胱，因此轉(zhuǎn)運途中及介入術中繼續(xù)行持續(xù)膀胱沖洗，并嚴格做好管道護理。該患者經(jīng)膀胱沖洗后尿色逐漸轉(zhuǎn)洗肉水色，栓塞術后2小時尿色顏色逐漸轉(zhuǎn)清。
2.1.3 絕對臥床休息
此例患者因多發(fā)傷致假性動脈瘤破裂導致持續(xù)血尿，因此應向患者強調(diào)平臥休息的重要性，體位宜取平臥位，且在這個過程中不能翻動，腰部也不能用力。 2.1.4 嚴密監(jiān)測生命體征、迅速建立輸液通道
尤其是血壓情況，并觀察患者的凝血情況，是否有出血傾向，立即建立兩路以上靜脈通路，及時采集血標本及備血和各種皮試。因患者經(jīng)膀胱沖洗后膀胱內(nèi)陳舊性失血量約為600ml左右。后經(jīng)膀胱沖洗后尿色逐漸轉(zhuǎn)洗肉水色，結(jié)合患者入院時血紅蛋白為82g/l，輸注紅細胞2單位，入院7小時后復查血紅蛋白為74g/l。予積極備紅細胞6單位。
2.1.5 疼痛的護理
評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度、評分，及時告知醫(yī)生。該患者因血塊填塞而致排尿梗阻，血塊刺激膀胱收縮出現(xiàn)劇烈腹痛，入院時疼痛評分5～6分[13]，予加羅寧止痛效果不明顯，后采用持續(xù)膀胱沖洗后，由于沉積在膀胱內(nèi)大量血塊被沖出，患者膀胱壓力減輕，約2小時后患者主訴腹脹減輕，疼痛明顯緩解，疼痛評分為2分。
2.1.6 團隊迅速到達
因患者需要行緊急腹部增強CT，啟動流程后，明確了手術方案，為病人早期行手術治療提供了寶貴時間，降低了患者大出血的風險。該患者做增強CT時需注射造影劑，入院時嚴格檢查腎功能，提示尿素氮：5.69mmol/L;肌酐39umol/L。增強CT后又復查腎功能提示尿素氮：5.16mmol/L;肌酐38umol/L。
2.1.7 心理護理
發(fā)生膀胱血塊填塞時，查體可發(fā)現(xiàn)下腹部膀胱區(qū)膨隆，恥骨上叩診濁音[14]?；颊弑憩F(xiàn)為明顯的下腹脹痛不適，尿道口滴血，排尿不暢或?qū)蚬芤鞑煌〞车龋颊邥霈F(xiàn)焦慮或恐懼等心理問題。有文獻指出[15]抑郁、焦慮、緊張的心理可導致交感神經(jīng)過度興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，使全身血管收縮，血壓升高，有致瘤體破裂的危險。加上多發(fā)傷病情穩(wěn)定后再次發(fā)生，給患者造成了二次損害，應向患者耐心講解膀胱沖洗的目的、方法、效果和相關注意事項，及介入之前的準備，盡最大努力消除或緩解患者的緊張心理。與此同時做好家屬的思想工作，共同消除患者的思想顧慮。
2.2 術后護理
2.2.1 穿刺處的觀察和護理
術后應加強巡視，每30分鐘觀察一次，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。護士做好交接班工作，右側(cè)腹股溝加壓包扎24小時，沙袋壓迫6小?r。右下肢制動24小時，觀察穿刺點周圍是否有出血、皮下瘀血、血腫形成以及足背動脈搏動情況一旦有出血、血腫，應盡早發(fā)現(xiàn)并立即通知醫(yī)生。該患者栓塞術后3天傷口局部無出血、無感染、無膿腫形成。
2.2.2 術后膀胱沖洗
該患者術后常規(guī)膀胱沖洗，無血尿情況，于術后7日拔除導尿管。
3.小結(jié)
該患者受傷20天病情穩(wěn)定后再次加重，1天前突然血尿并血尿增多當?shù)蒯t(yī)院擬“盆腔積血”入院，此患者形成的假性動脈瘤比較隱匿，無法從臨床表現(xiàn)中鑒別診斷，所以早期行動脈造影明確診斷尤為重要。運用留置三腔導尿管持續(xù)有效的膀胱沖洗，防止血塊阻塞膀胱，導尿時，膀胱沖洗插入尿管應充分潤滑，插管時切忌動作粗暴，動作盡最大努力做到輕柔，以免對尿道和膀胱產(chǎn)生過大損傷，并對三腔導尿管進行妥善固定，以最大程度地減少患者痛苦。抽吸血凝塊時，最大化無菌操作，防止繼發(fā)感染[16]。此外，我院啟動流程后，介入科團隊的迅速集結(jié)，都為患者提供了寶貴時間，降低了患者大出血的風險。因此為患者提供了很好的治療效果。
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