隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，風(fēng)濕病及骨性關(guān)節(jié)炎患者的多關(guān)節(jié)一期置換逐步普及[1、2]。但多關(guān)節(jié)一期置換手術(shù)后全身反應(yīng)重、出血較多，對護(hù)理的要求更嚴(yán)格。我院自1998年4月～2010年12月共收治29例下肢多關(guān)節(jié)一期置換患者，現(xiàn)將護(hù)理體會及護(hù)理要點報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組29例，男性15例，女性14例，年齡19～74歲，平均63歲。疾?。簭娭毙约怪?例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例、骨性關(guān)節(jié)炎9例。雙髖同時置換18例、雙膝同時置換9例、雙膝并一側(cè)髖同時置換2例（均為強直性脊柱炎），共計60個關(guān)節(jié)。
1.2 關(guān)節(jié)功能評定 采用Harris關(guān)節(jié)評分法評價髖關(guān)節(jié)功能，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能?；颊咧饔^滿意度分為4級，Ⅰ級為差級、Ⅱ為一般、Ⅲ級為良、Ⅳ級為優(yōu)。
2 護(hù)理體會及要點
2.1 心理護(hù)理 因多關(guān)節(jié)置換的患者患病時間長而體質(zhì)弱、一次醫(yī)療費用較大，尤其風(fēng)濕病患者術(shù)后還要長期用藥，精神壓力大、情緒低落，我們耐心與患者交談，手術(shù)可以使廢用的關(guān)節(jié)重新?lián)碛泄δ?，并介紹手術(shù)成功的典型病例，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 預(yù)防感染、保持無菌的護(hù)理 多關(guān)節(jié)一期置換由于手術(shù)時間較長、對體質(zhì)的要求較高，術(shù)前充分調(diào)整營養(yǎng)狀況以增強抵抗力；術(shù)前就開始訓(xùn)練下肢的活動方法和排便方法，以避免術(shù)后大小便污染切口敷料；控制肺部情況；對下肢嚴(yán)格備皮消毒處理，無菌錦保護(hù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察敷料是否有滲出、移位，及時更換調(diào)整。
2.3 引流管的觀察和護(hù)理 除常規(guī)引流管護(hù)理外，我們術(shù)后嚴(yán)格觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，包括每分鐘引流液的滴速，及時匯報給醫(yī)師，以便良好處理。我們觀察到部分多關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者引流量十分較大，29例中3例術(shù)后2小時引流量在500ml以上，18例術(shù)后24小時引流量超過1000ml，分析原因為多關(guān)節(jié)置換常采用生物性假體固定、長時間手術(shù)失血多致凝血障礙、術(shù)后預(yù)防血栓不能常規(guī)應(yīng)用止血藥物及患者體質(zhì)的特殊性等原因。對每分鐘引流液滴速超過50滴的，我們采用每10分鐘觀察一次，并通知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極的進(jìn)行檢查、輸血或藥物等治療。
2.4 飲食、營養(yǎng)的護(hù)理 我們觀察到多關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后均有不同程度的惡心、納差，不愿主動進(jìn)食。分析原因為手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷大、出血多，宜導(dǎo)致電介質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等。我們嚴(yán)密觀察病人的精神狀態(tài)，詢問患者的飲食量、入水量及尿量，并觀察患者的皮膚彈性。一旦患者出現(xiàn)惡心、飲食差或尿量24h小于1500ml，及時通知醫(yī)師并分析原因，對癥處理，恢復(fù)患者的正常飲食，避免出現(xiàn)電介質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，以利于患者快速康復(fù)。
2.5 疼痛的護(hù)理 控制疼痛應(yīng)貫穿整個康復(fù)過程[3]，我們采用術(shù)前、術(shù)后全程鎮(zhèn)痛護(hù)理。術(shù)前3天給患者口服賽來昔布0.2g，每日一次。術(shù)后應(yīng)用口服賽來昔布0.2g，每日一次，泰諾林2片，每日三次。
每日兩次詢問患者康復(fù)鍛煉時有無疼痛，必要時給與美施康定1粒，每日一次。每天進(jìn)行三次肢體按摩放松，每次30－45分鐘。使患者手術(shù)后保持無痛狀態(tài)，達(dá)到“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”，不等到疼痛出現(xiàn)后再處理。通過無痛護(hù)理，11例膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后第一天膝關(guān)節(jié)屈曲>100度。
2.6康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理 除常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理外[4、5]，重視多關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，并預(yù)防關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。1）一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)同時置換時，早期不能采用常規(guī)的鍛煉方法，因為膝關(guān)節(jié)要求加大屈膝度，而髖關(guān)節(jié)早期限制屈髖度數(shù)，我們采用讓患者半坐位，下肢外展置于床邊下垂，伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。2）加強踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，增加肌肉泵的作用，預(yù)防深靜脈血栓。生命體征穩(wěn)定的情況下，護(hù)士協(xié)助患者做足趾、足踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運動，最大限度屈伸足踝部，每個動作保持5s，然后放松，重復(fù)訓(xùn)練。3）術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行正確體位，早期規(guī)律的功能鍛煉。
3 結(jié)果
29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均11個月。治療康復(fù)3個月時要求病人必須門診復(fù)診，予以關(guān)節(jié)功能評定和滿意度評定。全部病例術(shù)后3個月評定。27例一期行雙關(guān)節(jié)置換的患者，Harris關(guān)節(jié)評分平均為91.2分、HSS關(guān)節(jié)評分平均為88.3分。18例術(shù)后主觀滿意度為Ⅵ級，8例為Ⅲ級，3例為Ⅱ級。2例下肢3關(guān)節(jié)一期置換者為19歲和28歲的男性患者，滿意度均為Ⅵ級，Harris關(guān)節(jié)評分分別為95和91分、HSS關(guān)節(jié)評分分別為88和92分。全部病人沒有褥瘡、切口感染、墜積性肺炎、脫位、深靜脈血栓的發(fā)生。
4 討論
一期多關(guān)節(jié)置換具有住院費用相對較低、總住院時間短的優(yōu)點，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高，多關(guān)節(jié)一期置換逐年增多，但同期多關(guān)節(jié)置換技術(shù)要求高、應(yīng)激創(chuàng)傷大、出血量增多，并發(fā)癥亦相應(yīng)增加，這給護(hù)理工作提出了更高的要求，能否使患者術(shù)后達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)，這與康復(fù)護(hù)理的正確指導(dǎo)是分不開的。通過我們系統(tǒng)的護(hù)理觀察，本組沒有一例出現(xiàn)褥瘡、感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，取得了較滿意的療效。
一期多關(guān)節(jié)置換護(hù)理與單關(guān)節(jié)置換護(hù)理有明顯的不同，不能按照單個關(guān)節(jié)置換的護(hù)理簡單疊加。多關(guān)節(jié)一期置換明顯的特點是患者體質(zhì)普遍較差，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行調(diào)整和護(hù)理；手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后引流量大，導(dǎo)致患者術(shù)后飲食極差，如不引起重視，積極護(hù)理觀察并調(diào)整，常導(dǎo)致電介質(zhì)紊亂，甚至腎前性缺血、腎衰等，嚴(yán)重影響康復(fù)；一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者康復(fù)功能鍛煉時，早期會出現(xiàn)相互影響，需采取特殊體位鍛煉，護(hù)士應(yīng)積極予以正確指導(dǎo)和協(xié)助，以防止關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，各階段康復(fù)鍛煉從兩側(cè)肢體交替進(jìn)行，逐漸至雙側(cè)肢體同時進(jìn)行。
隨著人們生活水平的提高,人們對康復(fù)訓(xùn)練的無痛也越來要求越高，多關(guān)節(jié)置換更應(yīng)進(jìn)行無痛康復(fù)護(hù)理，以提高患者的滿意率，加速病人手術(shù)后各個時期的康復(fù)進(jìn)程，減少病人平均住院日。讓病人能夠享受“無痛”的多關(guān)節(jié)置換術(shù)。
參 考 文 獻(xiàn)
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