普通肝素治療急性肺血栓栓塞癥38例臨床分析
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作者：劉淑紅,蔣捍東,于文成,成煒,杜春華
【關(guān)鍵詞】 治療
急性肺血栓栓塞癥(PTE)是一種常見的肺血管疾患，是靜脈血栓栓塞(VTE)的一種表現(xiàn)形式，是深靜脈血栓形成(DVT)常見的較嚴重的近期并發(fā)癥，病死率較高。近幾年隨著人們對PTE認識的提高，其診斷率及臨床治愈率大大提高。目前臨床治療急性PTE最為常用的抗凝藥物為肝素。本文回顧性分析應用普通肝素（簡稱肝素）治療急性PTE 38例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組38例均為1999年7月～2003年3月我院呼吸科收治的急性非大面積PTE病人，其中男22例，女16例；年齡25~74歲，平均（45.3±13.4）歲。所有病人均無活動性內(nèi)臟出血、肝素過敏及肝素相關(guān)性血小板減少等抗凝治療禁忌證。原發(fā)疾病包括心臟疾病，如風濕性心臟病、心房纖顫、冠心病、擴張型心肌病等9例，伴下肢靜脈血栓形成25例，手術(shù)后4例。所有病人均經(jīng)肺CT和（或）CT血管造影、肺通氣灌注掃描、肺動脈造影三項檢查中一項或兩項，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、動脈血氣分析、心臟超聲等明確診斷。診斷符合2001年中華醫(yī)學會呼吸病學分會PTE的診斷與治療指南（草案）［1］。起病至確診時間2~60 d，平均19 d。
1.2 治療方法
首先靜脈注射肝素50 mg，然后以18 U/(kg・h)速度給予肝素持續(xù)靜脈泵入，每4～6 h監(jiān)測部分凝血活酶時間（APTT）,根據(jù)APTT時間調(diào)整肝素泵入速度，使APTT盡快達到并維持于正常對照值的1.5~2.5倍，以達到有效抗凝的效果。然后改為口服華法令治療，監(jiān)測凝血酶原時間（PT）達到正常對照值的1.5~2.5倍，或其國際標準化比率（INR）達到2.0~3.0后停用肝素。
1.3 治療結(jié)果
38例病人靜脈注射肝素前血APTT值平均為（28.8±9.9）s，平均達到穩(wěn)定的APTT所需時間為（2.4±1.0）d；每日肝素劑量介于120～250 mg,平均為(200±56)mg；APTT達標后其肝素應用量仍需根據(jù)APTT時間調(diào)整，并加以口服華法令,二者重疊3～5 d。肝素治療時間7～21 d，平均12 d。38例病人無1例死亡，臨床癥狀均明顯緩解或消失。
2 討 論
PTE是一種非常常見的疾病，在美國每年新發(fā)病的病人約有65萬人，僅次于冠心病和高血壓，占心血管疾病的第3位。PTE也是一種病死率很高的疾病。據(jù)相關(guān)文獻報道，未經(jīng)治療的急性PTE病死率為30%～40%，僅次于心肌梗死和腫瘤，而治療后的病死率為7%～10%［2，3］。因此急性PTE診斷明確應及時治療［4］。急性PTE治療除了一般對癥處理外，對于大面積及次大面積急性栓塞病人，如果沒有溶栓禁忌證，應行溶栓治療。對于非大面積（包括次大面積）的急性栓塞病人應給予抗凝治療，以有效防止血栓再形成或擴大以及再栓塞的發(fā)生?？鼓委煹闹饕勺C包括活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能衰竭及近期手術(shù)史、妊娠、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等，但當確診為急性PTE時，上述情況多屬于相對禁忌證。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子質(zhì)量肝素和華法令。肝素是一種硫化的糖胺聚糖，主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合發(fā)揮抗凝作用。普通肝素抗凝作用相對復雜，與凝血因子的結(jié)合位點較多，對血小板的數(shù)量和功能有一定影響，主要副作用是出血、血小板減少等。本文38例病人采用普通肝素和華法令抗凝治療無1例死亡，2例出現(xiàn)鼻黏膜、牙齦出血，3例應用肝素有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后恢復正常。肝素常規(guī)應用方式有間歇靜脈注射、間歇皮下注射和持續(xù)靜脈注射。本文采用持續(xù)靜脈注射法，因其可以保持血液相對穩(wěn)定的肝素濃度，能快速有效肝素化，從而達到理想的治療效果。由于肝素在體內(nèi)代謝個體差異較大，其應用劑量不固定。本文38例PTE病人抗凝達到穩(wěn)定APTT所需肝素劑量介于120～250 mg，劑量范圍較大。同時達到穩(wěn)定APTT所需時間為（2.4±1.0）d,也說明在肝素應用過程中劑量的調(diào)整空間較大，致使達到穩(wěn)定藥物療效的時間較長。持續(xù)靜脈注射肝素的藥代動力學研究也表明，肝素在體內(nèi)代謝不穩(wěn)定，導致同一靜脈輸注速度和劑量及抗凝療效差異較大。另外肝素療效受多種藥物影響較大，這也是我們觀察到肝素達到穩(wěn)定療效后，恒定劑量肝素應用過程中出現(xiàn)較大范圍APTT變異的原因。如果抗凝不充分將嚴重影響療效并可導致血栓復發(fā)率顯著增高，因此，調(diào)整肝素劑量應盡量使APTT達到正常對照值的2.0倍,而不是1.5倍，特別是在治療的初期。在應用肝素治療急性PTE時，調(diào)整劑量使APTT值達穩(wěn)定后，仍需定期監(jiān)測血APTT，并及時調(diào)整肝素輸注速度，以確保達到最佳的治療效果。
［參考文獻］
［1］王辰. PTE的診斷與治療指南（草案）［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259.
［2］GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1995,107(Suppl):39.
［3］陸慰萱, 李方, 朱元玨, 等. 肺血栓栓塞52例臨床分析［J］. 中華內(nèi)科雜志, 1998,37(4):227.
［4］SELIM M A. Thrombolytic threapy of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1999,115:1695.
【關(guān)鍵詞】 治療
急性肺血栓栓塞癥(PTE)是一種常見的肺血管疾患，是靜脈血栓栓塞(VTE)的一種表現(xiàn)形式，是深靜脈血栓形成(DVT)常見的較嚴重的近期并發(fā)癥，病死率較高。近幾年隨著人們對PTE認識的提高，其診斷率及臨床治愈率大大提高。目前臨床治療急性PTE最為常用的抗凝藥物為肝素。本文回顧性分析應用普通肝素（簡稱肝素）治療急性PTE 38例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組38例均為1999年7月～2003年3月我院呼吸科收治的急性非大面積PTE病人，其中男22例，女16例；年齡25~74歲，平均（45.3±13.4）歲。所有病人均無活動性內(nèi)臟出血、肝素過敏及肝素相關(guān)性血小板減少等抗凝治療禁忌證。原發(fā)疾病包括心臟疾病，如風濕性心臟病、心房纖顫、冠心病、擴張型心肌病等9例，伴下肢靜脈血栓形成25例，手術(shù)后4例。所有病人均經(jīng)肺CT和（或）CT血管造影、肺通氣灌注掃描、肺動脈造影三項檢查中一項或兩項，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、動脈血氣分析、心臟超聲等明確診斷。診斷符合2001年中華醫(yī)學會呼吸病學分會PTE的診斷與治療指南（草案）［1］。起病至確診時間2~60 d，平均19 d。
1.2 治療方法
首先靜脈注射肝素50 mg，然后以18 U/(kg・h)速度給予肝素持續(xù)靜脈泵入，每4～6 h監(jiān)測部分凝血活酶時間（APTT）,根據(jù)APTT時間調(diào)整肝素泵入速度，使APTT盡快達到并維持于正常對照值的1.5~2.5倍，以達到有效抗凝的效果。然后改為口服華法令治療，監(jiān)測凝血酶原時間（PT）達到正常對照值的1.5~2.5倍，或其國際標準化比率（INR）達到2.0~3.0后停用肝素。
1.3 治療結(jié)果
38例病人靜脈注射肝素前血APTT值平均為（28.8±9.9）s，平均達到穩(wěn)定的APTT所需時間為（2.4±1.0）d；每日肝素劑量介于120～250 mg,平均為(200±56)mg；APTT達標后其肝素應用量仍需根據(jù)APTT時間調(diào)整，并加以口服華法令,二者重疊3～5 d。肝素治療時間7～21 d，平均12 d。38例病人無1例死亡，臨床癥狀均明顯緩解或消失。
2 討 論
PTE是一種非常常見的疾病，在美國每年新發(fā)病的病人約有65萬人，僅次于冠心病和高血壓，占心血管疾病的第3位。PTE也是一種病死率很高的疾病。據(jù)相關(guān)文獻報道，未經(jīng)治療的急性PTE病死率為30%～40%，僅次于心肌梗死和腫瘤，而治療后的病死率為7%～10%［2，3］。因此急性PTE診斷明確應及時治療［4］。急性PTE治療除了一般對癥處理外，對于大面積及次大面積急性栓塞病人，如果沒有溶栓禁忌證，應行溶栓治療。對于非大面積（包括次大面積）的急性栓塞病人應給予抗凝治療，以有效防止血栓再形成或擴大以及再栓塞的發(fā)生?？鼓委煹闹饕勺C包括活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能衰竭及近期手術(shù)史、妊娠、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等，但當確診為急性PTE時，上述情況多屬于相對禁忌證。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子質(zhì)量肝素和華法令。肝素是一種硫化的糖胺聚糖，主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合發(fā)揮抗凝作用。普通肝素抗凝作用相對復雜，與凝血因子的結(jié)合位點較多，對血小板的數(shù)量和功能有一定影響，主要副作用是出血、血小板減少等。本文38例病人采用普通肝素和華法令抗凝治療無1例死亡，2例出現(xiàn)鼻黏膜、牙齦出血，3例應用肝素有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后恢復正常。肝素常規(guī)應用方式有間歇靜脈注射、間歇皮下注射和持續(xù)靜脈注射。本文采用持續(xù)靜脈注射法，因其可以保持血液相對穩(wěn)定的肝素濃度，能快速有效肝素化，從而達到理想的治療效果。由于肝素在體內(nèi)代謝個體差異較大，其應用劑量不固定。本文38例PTE病人抗凝達到穩(wěn)定APTT所需肝素劑量介于120～250 mg，劑量范圍較大。同時達到穩(wěn)定APTT所需時間為（2.4±1.0）d,也說明在肝素應用過程中劑量的調(diào)整空間較大，致使達到穩(wěn)定藥物療效的時間較長。持續(xù)靜脈注射肝素的藥代動力學研究也表明，肝素在體內(nèi)代謝不穩(wěn)定，導致同一靜脈輸注速度和劑量及抗凝療效差異較大。另外肝素療效受多種藥物影響較大，這也是我們觀察到肝素達到穩(wěn)定療效后，恒定劑量肝素應用過程中出現(xiàn)較大范圍APTT變異的原因。如果抗凝不充分將嚴重影響療效并可導致血栓復發(fā)率顯著增高，因此，調(diào)整肝素劑量應盡量使APTT達到正常對照值的2.0倍,而不是1.5倍，特別是在治療的初期。在應用肝素治療急性PTE時，調(diào)整劑量使APTT值達穩(wěn)定后，仍需定期監(jiān)測血APTT，并及時調(diào)整肝素輸注速度，以確保達到最佳的治療效果。
［參考文獻］
［1］王辰. PTE的診斷與治療指南（草案）［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259.
［2］GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1995,107(Suppl):39.
［3］陸慰萱, 李方, 朱元玨, 等. 肺血栓栓塞52例臨床分析［J］. 中華內(nèi)科雜志, 1998,37(4):227.
［4］SELIM M A. Thrombolytic threapy of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1999,115:1695.