作者：劉麗 楊巧艷 王海燕 李芳 莊建艷
【摘要】目的 探討胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合與護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。方法 總結(jié)2008年6月至2010年12月我科行30例胰十二指腸切除術(shù)。結(jié)果 手術(shù)均獲成功。結(jié)論 做好術(shù)中護(hù)理，使患者安全渡過手術(shù)。
【關(guān)鍵詞】胰 十二指腸根治術(shù) 手術(shù)配合
胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90％的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1～3％[1]。胰十二指腸切除手術(shù)復(fù)雜、多個(gè)消化道重建、手術(shù)并發(fā)癥多，并且有致命的風(fēng)險(xiǎn)，因此，胰十二指腸手術(shù)一直被認(rèn)為是普通外科中最復(fù)雜的大手術(shù)。選取2009年～2010年收治的胰腺癌患者30例行胰腺癌十二指腸根治術(shù)，手術(shù)過程中的護(hù)理配合分析如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組30例，男18例，女12例;年齡49～71歲。臨床表現(xiàn)：上腹痛和上腹部飽滿不適、進(jìn)行性黃疸（無痛性）、消瘦乏力、發(fā)熱、腹部可觸及腫塊。胰頭癌22例，十二指腸癌5例，壺腹部癌2例。手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)中配合沒有任何差錯(cuò)。
1.2方法 胰十二指腸切除術(shù)：分為標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)和改良的胰十二指腸切除術(shù)(保留幽門的胰十二指腸切除術(shù))；胰體尾切除術(shù)：適應(yīng)證為直徑小于2cm胰體尾癌、無胰胞膜侵犯、無胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。平均手術(shù)時(shí)間6.5小時(shí)，失血量200mL。無手術(shù)死亡，無胰瘺發(fā)生。
2 手術(shù)配合
2.1麻醉方式、手術(shù)體位、切口與物品準(zhǔn)備 全身麻醉?；颊咂脚P位，背部劍突下1～2cm處，墊一長方形橡皮枕（70cm×20cm×15cm）。行右腹直肌切口。全胃器械，血管器械。剖腹包，剖腹外加，剖腹盆。一次性無菌手術(shù)用品（手套、手術(shù)貼膜、吸引器皮管、血管縫線、各型引流管、紗布、吸水巾），體位墊，標(biāo)本盆[2]。由于手術(shù)過程中使用特殊器械較多，器械護(hù)士需提前準(zhǔn)備，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、敷料、縫針等。
2.2術(shù)中配合 將患者安置在層流潔凈手術(shù)間，調(diào)節(jié)室溫在24℃～25℃，濕度在50%～60%的手術(shù)間。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放手術(shù)體位。協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺、全麻插管、橈動(dòng)脈置管測壓等操作。腹腔拉鉤暴露術(shù)野后探查，腹腔內(nèi)各個(gè)臟器肝、腹膜盆腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移。腹膜后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無腫大。腫瘤局部情況，是否侵及門靜脈，腸系膜上動(dòng)脈、靜脈，腹主動(dòng)脈和下腔靜脈。游離膽總管、肝動(dòng)脈及門靜脈，探查癌腫是否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈。切除膽囊，切斷肝總管或膽總管。切斷胃遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端胃翻向右側(cè)，近端胃小彎側(cè)部分縫閉，大彎側(cè)留做吻合。切斷胃右動(dòng)脈，分離出肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈之匯合部，雙重結(jié)扎、切斷胃十二指腸動(dòng)脈。切斷胰腺，胰管遠(yuǎn)端放入1根硅膠管將胰液引至術(shù)野外。游離門靜脈，縫合胰腺斷端。切斷空腸上端[3]。切斷胰頭十二指腸系膜和胰十二指腸下動(dòng)脈，完全切除胰腺鉤突，移除標(biāo)本。
遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎；遞腸鉗2把鉗夾空腸，鹽水紗墊保護(hù)切口周圍，15號刀或電刀切斷，鹽水紗墊包裹殘端。重建消化道，按胰、膽、十二指腸的順序進(jìn)行吻合，將胰腺切面深入空腸內(nèi)，胰空腸吻合。遞長彎鉗、無損傷血管鉗各1把分別夾住胰腺頸部，遞15號刀或電刀切斷，5×14圓針1號絲線間斷縫合，切除之標(biāo)本置入彎盤內(nèi)去除空腸斷端的腸鉗，遞長鑷將胰腺切面置入空腸內(nèi)，遞圓針3-0可吸收縫線或5×14圓針1號絲線吻合。肝總管空腸端側(cè)吻合，空腸十二指腸端側(cè)吻合或胃空腸吻合，遞腸鉗鉗夾空腸，鹽水紗墊保護(hù)切口周圍，15號刀切開，吸引器頭吸凈分泌液；遞長鑷，圓針3-0可吸收縫線或5×14圓針1號絲線端側(cè)吻合。于胃前壁置入胃管2條，行胃造口，遞6×17圓針4號絲線于胃前壁荷包縫合，10號刀切開，遞胃管2條置入，收緊荷包線。放置引流管，自腹壁戳洞引出，遞煙卷引流管及膠管引流各1條。按需要給予各類器械，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備各類吻合器縫合器。吻合器使用前應(yīng)檢查其縫合釘是否嚴(yán)密，保證其縫合嚴(yán)密防止?jié)B漏。嚴(yán)格執(zhí)行無菌無瘤操作，切斷標(biāo)本前先用紗布墊圍好胰十二指腸周圍，以保護(hù)手術(shù)野，切斷胰十二指腸后所用器械疑為污染，連同周圍紗布一并撤除，更換另一套器械，更換手套。注意分開腫瘤污染器械與無菌器械，以免造成人為種植轉(zhuǎn)移。
2.3手術(shù)護(hù)理重點(diǎn) 由于手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長，一定要加強(qiáng)患者體位的舒適度，防止受壓。術(shù)中出血及滲血較多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止發(fā)生休克。手術(shù)時(shí)間較長，洗手護(hù)士要保持手術(shù)野的干燥，及時(shí)鋪蓋無菌手術(shù)巾。手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)建立2條以上的靜脈通路并保持通暢，術(shù)中根據(jù)血壓、CVP等及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。胰腺的主要血液供應(yīng)來自胃十二指腸動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，又與腸系膜靜脈及門靜脈比鄰，在分離顯露胰腺過程中易損傷大血管，備好血管吻合器械，術(shù)中要保證燈光的照明，洗手護(hù)士緊密配合。手術(shù)切取范圍較大，吻合口多要注意標(biāo)本及體液的保管，及時(shí)送檢。引流管多，要妥善固定防止受壓避免滑脫。洗手護(hù)士應(yīng)了解吻合槍的使用部位及使用先后順序，以保證及時(shí)供應(yīng)。
3 討論
胰十二指腸腫瘤是難治性腫瘤，由于手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長，一定要加強(qiáng)患者體位的舒適度，防止受壓。術(shù)中出血及滲血較多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止發(fā)生休克。手術(shù)時(shí)間較長，洗手護(hù)士要保持手術(shù)野的干燥，及時(shí)鋪蓋無菌手術(shù)巾。手術(shù)切取范圍較大，吻合口多要注意標(biāo)本及體液的保管，及時(shí)送檢。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]鄭樹森.外科學(xué).北京:高等教育出版社，2004，552.
[2]王美德，安之壁.現(xiàn)代護(hù)理辭典.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1992，15.
[3]魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，116.