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妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎臨床分析

時(shí)間: 陶珍 李浩 彭家桃 1 分享
【摘要】目的 探討妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎患者的診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院2002年至2010年重癥監(jiān)護(hù)室收治6例妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎的臨床資料。結(jié)果 本組6例患者血甘油三酯,總膽固醇均明顯升高;血淀粉酶,尿淀粉酶有不同程度升高。2例并發(fā)ARDS及多器官功能障礙。均采取非手術(shù)治療,行血漿置換術(shù),孕產(chǎn)婦均治愈出院,胎兒1例出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫最終死亡,其余5例均存活。結(jié)論 妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎早期診斷至關(guān)重要,綜合治療結(jié)合血漿置換療效肯定。
【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎 高脂血癥 妊娠并發(fā)癥
高脂血癥目前已被普遍認(rèn)為是急性胰腺炎的原因之一,但其發(fā)病率較低。國(guó)外資料表明,高脂血癥性胰腺炎占急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠并發(fā)高脂血癥性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊類型,其發(fā)病率低,但并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率高?;诖嗽颍焉镏型砥诤喜⒏咧Y性急性胰腺炎越來(lái)越受到重視,其診斷和處理復(fù)雜又棘手,本文對(duì)我院重癥監(jiān)護(hù)病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合并高脂血癥性胰腺炎6例病例進(jìn)行回顧性分析,旨在探討該病的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2002年1月至2010年12月我院重癥監(jiān)護(hù)病房共收治妊娠中晚期合并高脂血癥性胰腺炎6例,全部病例符合重癥高脂血癥性急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。6例均無(wú)明確的高脂血癥家族史。年齡28-37歲,宮內(nèi)妊娠28-36周,初產(chǎn)婦2例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。5例起病首發(fā)癥狀均為上腹痛,1例為右下腹痛。合并ARDS1例。6例全身反應(yīng)綜合征(SIRS)明顯。
1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查
6例患者血、尿淀粉酶均有增高,血淀粉酶(526±105)U/L,尿淀粉酶(5000±450) U/L。血清呈乳糜狀,血甘油三酯明顯增高,均大于11.3mmol/L,(23.4±6.1)mmol/L,2例同時(shí)伴有總膽固醇增高,分別為17.2mmol/L、15.1mmol/L。外周血白細(xì)胞明顯增高(18.0±1.5)×109/L,嚴(yán)重的低鈣血癥(1.5±0.15)mmol/L。血糖升高(14.1±2.4)mmol/L。動(dòng)脈血乳酸升高(3.0±1.4)mmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白>160mg/L。
1.3 治療及結(jié)果
發(fā)病后均給以禁食、胃腸減壓、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺外分泌及改善微循環(huán)等非手術(shù)治療。全部病例行血漿置換術(shù)。本組6例病例急診行剖宮產(chǎn)4例,早產(chǎn)兒救治存活。1例孕中期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫行中期引產(chǎn)術(shù),胎兒死亡,1例發(fā)病時(shí)孕28周,為高齡產(chǎn)婦,珍貴兒,家屬及患者堅(jiān)決不同意引產(chǎn)及早期剖宮產(chǎn),期間出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),予氣管插管及氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療一個(gè)月,病情穩(wěn)定、血脂降至正常出院,門診復(fù)查血脂呈漸進(jìn)性增高,繼續(xù)行間斷血漿置換治療直至足月產(chǎn)一子,產(chǎn)后隨訪母子均健康。6例產(chǎn)婦均痊愈出院,隨訪3-6個(gè)月血尿淀粉酶、血脂均正常,無(wú)1例復(fù)發(fā)。
2 討論
高脂血癥性急性胰腺炎(SAP)的一個(gè)顯著特征是常不伴有血或尿淀粉酶的顯著升高[3],其原因可能是由于高甘油三酯血癥患者血漿內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所致,這種抑制物還能通過(guò)腎臟進(jìn)入尿液抑制尿淀粉酶的活性[4]。由于胰腺炎癥壞死和胰周滲液的刺激,孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。但本組病例患者血及尿淀粉酶均有不同程度升高,有助于診斷。但血甘油三酯顯著高使血清混濁,影響淀粉酶和其他實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)。因此對(duì)病史、體征和淀粉酶等檢查應(yīng)綜合分析,避免誤診。
妊娠導(dǎo)致血清甘油三脂增加,可能與妊娠時(shí)過(guò)量的高蛋白及高脂肪的飲食有關(guān)。同時(shí)妊娠期激素變化可使?;碳さ鞍壮蔀橹匾闹旧梢蜃樱焉锬┢谘艴;碳さ鞍姿缴吆偷兔芏戎鞍咨唢@著相關(guān),可誘發(fā)高脂血癥[5-6]。高脂血癥并發(fā)胰腺炎的機(jī)理可能與血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞導(dǎo)致胰循環(huán)缺血缺氧及胰腺壞死有關(guān)。脂肪酶分解甘油三酯,形成有毒性的游離脂肪酸,可破壞小血管壁和促進(jìn)微血栓的形成。文獻(xiàn)報(bào)道,妊娠合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的胎盤催乳素有顯著的脂肪分解作用,甘油三酯釋放出大量游離脂肪酸;高甘油三酯血癥又能引起胰腺細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn)而直接受損,另一方面又可造成胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)的急性脂肪栓塞[7]。在嚴(yán)重高脂血癥情況下,生化檢查無(wú)法進(jìn)行,因此,快速使血脂清除,既有利于病情緩解,改善循環(huán),也是臨床把握各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的必需.本組病例對(duì)高脂血癥的處理采取了血漿置換的方法,48h即使血脂水平下降達(dá)到肉眼清除乳糜血清的狀態(tài),患者愈后都較好。傳統(tǒng)的重癥胰腺炎早期營(yíng)養(yǎng)支持要采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)[8],但妊娠合并高脂血癥,脂肪乳的應(yīng)用受到限制,因此,早期需用大量的葡萄糖提供能量.在血脂水平下降至基本正常時(shí),可適當(dāng)應(yīng)用脂肪乳劑。SAP常伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著,各種內(nèi)分泌激素的分泌加重了全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn),特別是呼吸和心血管循環(huán)系統(tǒng)的改變更顯著。各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的釋放,心血管循環(huán)系統(tǒng)的改變,使胎盤灌注顯著減少,胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著上升。本組胎兒均有不同程度的宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象,甚至出現(xiàn)早產(chǎn)征象,嚴(yán)重威脅母子的生命,臨床救治難度遠(yuǎn)大于非妊娠期?;谏鲜鲈?,終止妊娠才有利于SAP的救治。本組4例孕晚期及時(shí)行急診剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒均存活。
近年來(lái),應(yīng)用血液凈化治療重癥胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通過(guò)消除或下調(diào)體內(nèi)有害的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和有害酶類,預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。近年來(lái)有報(bào)道血漿置換可在幾小時(shí)內(nèi)快速降低血脂水平及血漿黏度[10-11],改善患者的微循環(huán)狀態(tài),明顯緩解腹痛等臨床癥狀。本組病例均采用血漿置換治療,置換量2.5L-3.5L,連續(xù)5-10天,血脂呈較快下降趨勢(shì),產(chǎn)婦預(yù)后均較好,其中一位孕婦急性胰腺炎治愈出院,出院時(shí)血脂正常,胎兒未足月,門診定期復(fù)查血脂呈逐漸上升趨勢(shì),繼續(xù)間斷行3次血漿置換后足月產(chǎn)一男嬰,隨訪母子均健康,產(chǎn)婦產(chǎn)后血脂檢測(cè)正常。
目前國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的治療原則是(1)如在妊娠晚期則應(yīng)毫不猶豫終止妊娠;(2)可用血漿交換療法有效去除高脂血(一次置換血脂可下降73%左右);(3)防止ARDS與心功能衰竭;(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo),預(yù)防產(chǎn)后大出血;(5)強(qiáng)化對(duì)胰腺炎的綜合治療。
同時(shí),為預(yù)防妊娠導(dǎo)致高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎,對(duì)妊娠婦女應(yīng)進(jìn)行血脂、脂蛋白、膽固醇的檢查。對(duì)血脂升高者,妊娠期密切隨訪,進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),控制高甘油三酯血癥。
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