三踝骨折是踝部的一種嚴重損傷，治療上強調解剖復位、堅強固定、早期功能鍛煉。正確的治療方法對恢復關節(jié)功能起決定性作用。我科2001年至2006年共收治三踝骨折患者30例。治療效果滿意，現(xiàn)報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料本組男20例，女10例。年齡在19-75歲。損傷原因：車禍25例，墜落傷5例。就診時間2小時-13天。根據(jù)large-hansen分型法，旋后-外旋型8例，旋前-外旋型6例，旋后-內收型6例，旋前-外展型1例，旋前-背屈型10例，垂直壓縮3例，開放骨折10例。
1.2 手術方法 在止血帶下手術，先取腓骨遠端后外側切口，逐層切開軟組織，顯露腓骨下段和外踝，復位重點在于恢復腓骨的長度和解剖對位。再自腓骨后緣進入顯露脛距關節(jié)后方，當后踝骨折塊大于脛骨遠端關節(jié)面的四分之一時應解剖復位。用空心螺釘固定，方向可以從前或后方擰入。腓骨用三分之一管型鋼板或腓骨遠端外側鋼板固定。螺釘內固定下脛腓聯(lián)合分離應于踝關節(jié)水平間隙上方2-3cm自腓骨向脛骨擰入3.5mm皮質骨螺釘，穿過三層骨皮質便可，擰緊螺釘之前踝關節(jié)應背伸90°，防止踝穴變小而使術后踝關節(jié)背伸受限。
再取內踝處弧形切口，顯露三角韌帶和內踝， 復位后用1-2枚空心螺釘固定。固定后踝骨折的切口從內踝或外踝進入，取決于術前踝關節(jié)三維CT的診斷，后踝骨折塊靠近內側還是外側。松止血帶。生理鹽水沖洗切口，檢查踝關節(jié)活動度和牢固程度，引流后縫合切口。術后小腿石膏固定踝關節(jié)功能位2周。
2 治療結果
本組30例患者術后隨訪12-20個月。傷口均Ⅰ期愈合。無骨不連和關節(jié)僵硬的發(fā)生。
3 討論
3.1 手術時機三踝骨折為嚴重的踝部骨折，最理想的手術時機為傷后6-8小時，亦即在腫脹或張力性水泡發(fā)生之前，或傷后6-7天，但要注意是出血腫脹還是軟組織水腫；有些骨折嚴重移位，甚至引起踝關節(jié)脫位，骨折壓迫皮膚引起壞死，均應早期處理。復位后固定、冷敷、彈力繃帶固定，手術時間盡可能提前。
3.2 內固定物的選擇 對于外踝骨折，應解剖復位選用解剖鋼板或重建鋼板固定，使腓骨和外踝呈10-15°外翻角，牢固固定腓骨、外踝。如伴下脛腓關節(jié)分離，用3.5mm皮質骨螺釘固定，脛腓韌帶盡可能修復。
3.3外踝復位的重要性和三踝骨折的手術順序外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓之間的韌帶連接常是完整的，而內踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉所造成的撕脫骨折。在發(fā)生骨折之前，多存在三角韌帶的拉傷松弛。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關系。形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”的臨床結果。而內踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉力所致，表現(xiàn)為“內踝跟著距骨走”。從踝關節(jié)的解剖特點也可以看出，距骨與外踝形成的關節(jié)面遠大于內踝，而且外踝明顯低于內踝，因而外踝對距骨的約束力較大。外踝得到完全的解剖復位及固定。 因內踝對距骨的約束力較小，及時獲得解剖復位，也難以恢復正常的踝穴結構。因此，在三踝骨折的治療過程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關節(jié)半脫位時，治療的首要目標是恢復距骨的正常位置?；谝陨涎芯拷Y果，應首先是使外踝獲得解剖復位及可靠固定。通過后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使整個踝關節(jié)的穩(wěn)定性得到進一步加強。因此，大于關節(jié)面四分之一的后踝骨折行復位固定，也有其顯著的臨床意義。當外踝及后踝復位固定后，使距骨恢復并保持正常位置，導致距骨對內踝的牽拉張力消失，內踝復位固定也易于進行。根據(jù)上述研究結果，可以確定三踝骨折的手術順序為：外踝-后踝-內踝。
3.4 術后處理如術中內固定牢靠，則不需外固定，傷后第2天囑其主動行背伸和趾屈功能鍛煉，避免內外翻活動。如果固定欠牢靠，踝關節(jié)穩(wěn)定性差，術后石膏托固定踝關節(jié)功能位3-4周后行主動背伸，趾屈活動，8周后逐漸負重行走。強調早期踝關節(jié)活動的目的，是通過踝關節(jié)的磨合作用，促進踝關節(jié)的軟骨面的修復，因下脛腓聯(lián)合愈合較慢，故8-12周負重行走前取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，防止螺釘折斷，取出過早會導致下脛腓聯(lián)合再次分離。術后常規(guī)預防靜脈血栓。