作者：龔軍 張健 施恩標(biāo) 丁培源
【摘要】目的 分析探討顱腦彌漫性軸索損傷的檢查、治療要點(diǎn)。方法 非手術(shù)綜合治療包括保持呼吸道通暢、降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、早期冬眠治療、早期高壓氧治療及肢體康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 恢復(fù)良好4例(33.3%)，能勝任日常工作及生活；中5例（占41.7％），生活能自理；重殘1例，生活需照顧（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；1例死亡，病死率為8.3％。結(jié)論 彌漫性軸索損傷患者應(yīng)早診斷、早治療，及時(shí)處理好各種并發(fā)癥，以提高治愈率，降低殘死率。
【關(guān)鍵詞】彌漫性軸索損傷 非手術(shù)治療
彌漫性軸索損傷（DAI）是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，是一種特殊類型的原發(fā)顱腦損傷，約占重型顱腦損傷的20％左右,意識(shí)障礙是其典型的臨床表現(xiàn),其程度常與CT、MRI 影像不一致。本文回顧性分析我院自2008年1月—2010年12月共收治DAI患者12例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料
本組12例，其中男9例，女3例；年齡17～67歲，平均38.2歲；致傷原因：車(chē)禍致傷7例，墜落傷4例，打擊傷1例，均有加速旋轉(zhuǎn)暴力機(jī)制。
1.2臨床表現(xiàn)
12例患者均于外傷后即呈昏迷狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)12h，入院時(shí)查體昏迷程度按格拉斯哥（GCS）評(píng)分［1］，3～5分3例，6～8分8例，9～12分1例；瞳孔觀察：雙瞳孔等大8例，雙瞳孔不等大2例，呈針尖樣縮小1例，雙瞳孔散大固定1例；生命體征改變：呼吸節(jié)律改變2例，持續(xù)性高熱4例，體溫正常范圍4例，去大腦強(qiáng)直1例。
1.3影像學(xué)資料
(1)CT表現(xiàn)：未見(jiàn)明顯異常者3例，大腦半球白質(zhì)區(qū)及胼胝體區(qū)、內(nèi)囊區(qū)及小腦等有點(diǎn)片狀出血而無(wú)明顯占位效應(yīng)者5例，3例蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫超過(guò)30mL且中線移位，形成腦疝1例；(2)CT掃描無(wú)異常者3例臨床癥狀較重,病情平穩(wěn)后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體、腦干上端、內(nèi)囊、基底節(jié)等深部白質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)，余9例未查。
1.4治療方法
行手術(shù)治療1例，其余均為非手術(shù)綜合治療。主要包括：（1）保持呼吸道通暢，早期積極行氣管插管或氣管切開(kāi)，保持生命體征平穩(wěn)，維持血氧飽和度；（2）降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)；（3）應(yīng)用阿片受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、氧自由基抑制劑等藥物；（4）早期冬眠治療，防止腦水腫，早期營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；(5)早期高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練。
2 結(jié)果
出院時(shí)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí):恢復(fù)良好4 例(33.3 %)，能勝任日常工作及生活；中殘5例（占41.7％），生活能自理；重殘1例，生活需照顧（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；1例死亡，病死率為8.3％。
3 討論
DAI是一個(gè)病理學(xué)概念,目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷多依賴CT及MRI等影像學(xué)技術(shù),結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)可做出診斷。由于MRI對(duì)組織水腫敏感性高,具有多方位成像及無(wú)顱骨偽影干擾,對(duì)DAI的診斷,明顯優(yōu)于CT，特別是對(duì)腦干、胼胝體深部損傷的觀察更是CT所不及的[2]。但MRI檢查時(shí)間長(zhǎng),而DAI多為有意識(shí)障礙的重型顱腦損傷,目前CT仍作為首選影像學(xué)檢查。診治過(guò)程中臨床判斷和影像學(xué)應(yīng)同時(shí)并重,在二者不相符時(shí),尤其是臨床上意識(shí)差、傷情重,而CT、MRI顯示為非功能區(qū)的腦挫裂傷或無(wú)明顯異常改變時(shí),應(yīng)高度懷疑DAI,更應(yīng)多次動(dòng)態(tài)CT或MRI檢查明確。
DAI目前治療上尚無(wú)突破性進(jìn)展，仍沿用以保守治療為主的綜合治療模式[3]。綜合治療措施:（1)應(yīng)盡快了解患者損傷情況與程度，作出正確的診斷。(2)保持呼吸道通暢,早期行氣管插管或氣管切開(kāi),必要時(shí)給予輔助呼吸，維持血氧飽和度。(3)患者可用多種藥物交替降顱內(nèi)壓, 改善微循環(huán)，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米和人血白蛋白。在治療期間復(fù)查頭顱CT及MRI，對(duì)傷后出現(xiàn)嚴(yán)重腦腫脹或者進(jìn)展性大血腫者，應(yīng)予血腫清除和/或大骨瓣減壓手術(shù)。(4)應(yīng)用腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù),早期及時(shí)給予冬眠治療，減少新陳代謝，減輕腦水腫。傷后早期可應(yīng)用納洛酮、短程應(yīng)用激素。目前大劑量納絡(luò)酮已廣泛應(yīng)用于搶救顱腦損傷患者，它能有效阻斷DAI后內(nèi)源性阿片肽含量異常升高所造成的繼發(fā)性腦損害，控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，抑制氧自由基，特別是能使昏迷及呼吸抑制的患者快速逆轉(zhuǎn)神志障礙，解除呼吸抑制作用[4]。(5)早期行靜脈和腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療, 加強(qiáng)護(hù)理，積極防治并發(fā)癥:如肺部、泌尿系感染,保護(hù)胃腸的功能完整,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝、腎功能及電解質(zhì)變化。(6)高壓氧治療:早期行高壓氧治療,可有效地改善腦的有氧代謝,改善腦干及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)缺氧狀態(tài),恢復(fù)腦干功能[5]。(7)早期加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練,避免關(guān)節(jié)僵硬及肌肉廢用性萎縮。
DAI患者經(jīng)過(guò)積極合理有效的針對(duì)性治療,可很大程度改善預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量，但總體治療效果仍不滿意，因此對(duì)于DAI的臨床診治仍需進(jìn)一步深入研究,提高療效。
參 考 文 獻(xiàn)
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