大學(xué)護(hù)理論文寫(xiě)作大全
護(hù)理是一門(mén)精細(xì)藝術(shù)，管理就是決策。學(xué)習(xí)現(xiàn)代護(hù)理管理,要有高度的責(zé)任心，還要樹(shù)立自己的自信心，做好新形勢(shì)下本職工作的能力和信心。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于大學(xué)護(hù)理論文的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
大學(xué)護(hù)理論文篇1
淺論心理引導(dǎo)在護(hù)理工作中的運(yùn)用
心理引導(dǎo)就是指運(yùn)用心理科學(xué)等理論,根據(jù)病患面臨的問(wèn)題,對(duì)護(hù)理對(duì)象心理所進(jìn)行的幫助、指導(dǎo)和服務(wù),從而改變患者不良的心理狀態(tài)的行為,使之有利于疾病的轉(zhuǎn)歸和健康的恢復(fù)。心理引導(dǎo)是醫(yī)療護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作。
護(hù)患之間的心理引導(dǎo),主要是通過(guò)溝通的形式來(lái)完成的。能否準(zhǔn)確地把握心理引導(dǎo)對(duì)象的心理特點(diǎn),是護(hù)理人員進(jìn)行心理引導(dǎo)的基本要求,是做好護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。
二、心理引導(dǎo)應(yīng)注重病患的心理特征
醫(yī)院的病患來(lái)自社會(huì)的各個(gè)階層,他們?cè)谒技膊?年齡、性別和性格等方面會(huì)有所不同,這必然會(huì)導(dǎo)致他們心理特點(diǎn)會(huì)有著明顯的差異,護(hù)理人員就需要熟悉和掌握不同患者的心理特征,把握好心理引導(dǎo)的方法和尺度,才能做到對(duì)癥下藥,做好心理護(hù)理工作。這就要求醫(yī)護(hù)人員設(shè)身處地考慮病人的心理需求和行為,加強(qiáng)與病患的溝通來(lái)培養(yǎng)護(hù)患之間的情感,增加病人的理智,謀求醫(yī)療上的默契配合,達(dá)到最好的醫(yī)療效果。因而把握好病患的心理特征,是進(jìn)行有效心理引導(dǎo)的基礎(chǔ)條件。
我們可以根據(jù)病人的氣質(zhì)特征,分為膽汁型和多血型,黏液型和抑郁型等病人類型。一般而言,膽汁型的病人,容易發(fā)脾氣,有的常為小事計(jì)較,生氣發(fā)火,影響病情的治療;多血型的病人,比較容易溝通,其心胸開(kāi)闊,常懷這樣心情的病人,對(duì)病情的治療有較好的促進(jìn)作用;黏液型的病人心理素質(zhì)比較好,較容易溝通,能盡快配合治療,不易發(fā)脾氣。抑郁型的病人,情緒低落,常悶悶不樂(lè),不愛(ài)說(shuō)話,表情淡漠,嚴(yán)重影響病情的治療。上述中膽汁型和抑郁型的病人,比較難以溝通、配合治療,這樣的病患尤其需要護(hù)理人員的心理引導(dǎo)。他們大多生性比較敏感,自尊心強(qiáng)。與他們接觸時(shí),首先要尊重他們,理解他們,特別是在交談時(shí),要注意語(yǔ)言的用詞,語(yǔ)氣要緩和,語(yǔ)調(diào)要低,用關(guān)愛(ài)的語(yǔ)言,對(duì)病情的治療有重要的促進(jìn)作用。此外,還有很多不同類型的病患者,如老人病患者和小孩病患者,男性患者與女性患者等等,其心理特征和性格脾氣也有所不同,千差萬(wàn)別,但無(wú)不受各自心理規(guī)律的制約。因此,心理引導(dǎo)時(shí)要努力準(zhǔn)確地抓住病患者的心理特征和活動(dòng)規(guī)律,才能收到事半功倍的效果。下面我們主要從病人的氣質(zhì)特征來(lái)介紹如何正確運(yùn)用心理引導(dǎo)來(lái)幫助病人戰(zhàn)勝病魔。
三、正確運(yùn)用心理引導(dǎo)的方法
護(hù)理人員在進(jìn)行心理引導(dǎo)的過(guò)程中,應(yīng)結(jié)合不同病患的心理特征,了解掌握病患的氣質(zhì)特征,有針對(duì)性的進(jìn)行心理引導(dǎo),為病患排憂解難,達(dá)到爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康的目的。
(一)運(yùn)用語(yǔ)言溝通進(jìn)行心理引導(dǎo)
運(yùn)用語(yǔ)言溝通進(jìn)行心理引導(dǎo),就是要求護(hù)理人員在護(hù)理工作的過(guò)程中,通過(guò)與病人的交談來(lái)進(jìn)行的心理引導(dǎo),其主要包括與病患交談的語(yǔ)言、語(yǔ)氣和語(yǔ)調(diào)等方面。護(hù)理人員主要是通過(guò)運(yùn)用語(yǔ)言溝通的技巧來(lái)引導(dǎo)病患配合治療。
1、巧用安慰性的語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)
生病總是一件令人時(shí)沮喪事情,患者在這個(gè)時(shí)候是最需要安慰。護(hù)理人員應(yīng)該在這個(gè)時(shí)段用安慰性的語(yǔ)言進(jìn)行引導(dǎo),幫助病人克服病魔的纏繞,最終恢復(fù)健康。這里需要值得注意的是護(hù)理人員一定要針對(duì)不同的病人心理特征,尋找不同的安慰性語(yǔ)言的來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的氣質(zhì)特征,巧用安慰性的語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)。針對(duì)膽汁型的病患,采用安慰性的語(yǔ)言顯得尤為重要。例如對(duì)事業(yè)心很強(qiáng)的膽汁型中年或青年的病人,進(jìn)行護(hù)理時(shí)可以對(duì)他們這樣說(shuō):“不用害怕,你這么年輕,只要好好的配合治療,很快就會(huì)康復(fù)的,不會(huì)影響你的事業(yè)發(fā)展的。”如對(duì)牽掛丈夫、孩子的抑郁型女病人,我們可以說(shuō):“您要安心養(yǎng)病,他們會(huì)照料好自己的,其實(shí)有不少孩子,當(dāng)大人不在的時(shí)候更懂事。”對(duì)于病程較長(zhǎng)的抑郁型病人,可對(duì)他們說(shuō):“既來(lái)之,則安之,吃好、睡好、心寬,只要你對(duì)我們有信心,病會(huì)慢慢好起來(lái)的。”
2、善用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)
入院治療的病人一般心理都比較脆弱,護(hù)理人員適時(shí)給予病人一定鼓勵(lì),對(duì)于調(diào)動(dòng)病人積極與疾病作斗爭(zhēng)是非常重要的。所以,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)善用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)。
例如,對(duì)新入院的膽汁型病人我們應(yīng)該采用這樣的說(shuō)法:“我們這里經(jīng)常治你這種病,比您重得多的都治好了,您這病一定能很快治好!”可以消除其對(duì)病魔的恐懼,避免其情緒無(wú)端失控。如護(hù)士在遇到一位即將分娩的抑郁型產(chǎn)婦時(shí),產(chǎn)婦由于恐懼、加上宮縮陣痛、其他待產(chǎn)產(chǎn)婦的呻吟,心情壞到了極點(diǎn),痛不欲生。護(hù)士可以輕輕地?fù)崦@位待產(chǎn)婦隆起的肚子,同情地說(shuō):“再忍一忍,過(guò)了這一關(guān)做了媽媽就好了”。分娩的產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生莫大的鼓舞。對(duì)病程中期的黏液型或抑郁型病人則說(shuō):“治病總得有個(gè)過(guò)程,貴在堅(jiān)持,不堅(jiān)持怎么看到勝利呢”。對(duì)即將出院的抑郁型或黏液型病人可說(shuō):“出院后要稍加休息,您肯定能做好原來(lái)的工作!”
3、妙用暗示性語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)
一般而言,對(duì)于抑郁型的病人我們應(yīng)多采用暗示性語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo),效果會(huì)較好些。積極的暗示性語(yǔ)言可以使病人有意無(wú)意地在心理活動(dòng)中受到良好的刺激。比如,看到病人精神比較好,就暗示說(shuō):“看來(lái)你氣色越來(lái)越好,這說(shuō)明治療很有療效。”對(duì)挑選醫(yī)生治病的病人說(shuō):“別看某某醫(yī)生年輕,可他治你這種病還真有經(jīng)驗(yàn)。”給病人送藥時(shí)說(shuō):“大家都說(shuō)這種藥效果很好,您吃了也肯定會(huì)見(jiàn)效。”
4、活用指令性語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行心理引導(dǎo)
有時(shí)對(duì)有的病人必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行的動(dòng)作和規(guī)定,護(hù)士指令性的語(yǔ)言也是必須的。但使用時(shí)應(yīng)特別注意不用氣質(zhì)特征的病人和不同工作情況。比如,在做精細(xì)的處置時(shí),針對(duì)多血型,黏液型的病人就應(yīng)該用指令性的語(yǔ)言——“不許動(dòng)”等;針對(duì)膽汁型、抑郁型就要語(yǔ)氣略為舒緩一些的語(yǔ)言——“保持姿勢(shì),不要亂動(dòng),否則容易出錯(cuò)”。護(hù)士在表達(dá)這種言語(yǔ)時(shí),要顯示出相當(dāng)?shù)臋?quán)威性來(lái)。
(二)運(yùn)用非語(yǔ)言溝通進(jìn)行心理引導(dǎo)
運(yùn)用非語(yǔ)言溝通進(jìn)行心理引導(dǎo),就是在護(hù)理工作過(guò)程中,運(yùn)用護(hù)理人員的行為,包括儀表、儀態(tài)和表情等技巧來(lái)引導(dǎo)病患配合治療。護(hù)士應(yīng)結(jié)合病患的氣質(zhì)特征,運(yùn)用非語(yǔ)言溝通來(lái)有針對(duì)性的進(jìn)行心理引導(dǎo),幫助病人早日恢復(fù)健康。病人在住院期間與護(hù)士接觸的頻率高,時(shí)間長(zhǎng),護(hù)士的一舉一動(dòng),一言一行都至關(guān)重要,言談舉止中稍有不慎都有可能會(huì)引起病人的不滿情緒。因此,護(hù)士不僅要努力提高護(hù)理技術(shù)水平,還要在工作中不斷加強(qiáng)自身的修養(yǎng),除了要善于運(yùn)用語(yǔ)言溝通進(jìn)行心理引導(dǎo)以外,還要善于在行為、儀表和儀態(tài)等方面進(jìn)行心理引導(dǎo),對(duì)待病人和藹可親,有親和力,使病人愿意接近你,想跟你訴說(shuō)心中的問(wèn)題,從而達(dá)到心理引導(dǎo)的作用。
四、運(yùn)用心理引導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題
(一)與病人交流要多采用美好的語(yǔ)言
在交談中多用安慰、鼓勵(lì)和積極向上的語(yǔ)言,切忌一些敏感的話題和不吉利的詞語(yǔ);說(shuō)話不但要注意上述幾種方式,還要因人因病采用不同的談話技巧。膽汁型的病人喜歡說(shuō)話開(kāi)門(mén)見(jiàn)山,抑郁型喜歡慢條斯理,黏液型的人喜歡言語(yǔ)合乎邏輯,多血型的病人喜歡言語(yǔ)富有風(fēng)趣,護(hù)士的言語(yǔ)要與之相適應(yīng)。對(duì)急性或很痛苦的病人,言語(yǔ)要少,要深沉,給予深切的同情;對(duì)膽汁型病人,言語(yǔ)則以順從為宜。
大學(xué)護(hù)理論文篇2
談腫瘤護(hù)理的隱患以及對(duì)策
腫瘤[1]是現(xiàn)階段我國(guó)臨床治療中較為常見(jiàn)的一種疾病,對(duì)我國(guó)人民的身體健康造成嚴(yán)重威脅,受到腫瘤特殊性與臨床療效的影響,大大增加護(hù)理人員的挑戰(zhàn),因此需保證護(hù)理人員護(hù)理行為的規(guī)范化,消除護(hù)理工作中的隱患,提高服務(wù)質(zhì)量,屬于我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中重要的課題。筆者針對(duì)腫瘤護(hù)理中存在的隱患,實(shí)施解決措施,以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率,為腫瘤患者提供高質(zhì)量的服務(wù),提高腫瘤患者的護(hù)理滿意度。
1.腫瘤護(hù)理中存在的隱患
腫瘤患者常見(jiàn)病情復(fù)雜、年齡差大、病種多樣化等現(xiàn)象,患者病情普遍危重,需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的放化治療,大大增加患者的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加護(hù)理隱患。
1.1常規(guī)護(hù)理中存在的隱患
1.1.1化療存在隱患
腫瘤臨床治療中多使用放射治療,能夠獲取良好的治療效果,因而得到廣泛的應(yīng)用,能夠有效控制患者病情。但是在臨床治療中,放射治療在控制患者病情的同時(shí),也會(huì)對(duì)患者身體產(chǎn)生毒副作用[2],因此在護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員需對(duì)患者皮膚變化進(jìn)行密切觀察,以及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理,避免皮膚壞死現(xiàn)象的出現(xiàn),消除嚴(yán)重護(hù)理隱患。患者受到疾病的影響長(zhǎng)期臥床,容易出現(xiàn)壓瘡,因此護(hù)理人員需定時(shí)輔助患者翻身,并對(duì)患者翻身情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。
1.1.2患者出現(xiàn)不良反應(yīng)
在化療過(guò)程中,腫瘤患者普遍存在嘔吐、惡心、精神不振等臨床癥狀,患者體征多樣化,且病情變化較快,因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征,并按照真實(shí)性、客觀性詳細(xì)記錄護(hù)理,避免出現(xiàn)記錄不清、涂改等現(xiàn)象,簡(jiǎn)化醫(yī)療糾紛的處理步驟,避免延誤患者治療,引發(fā)醫(yī)患糾紛。
1.1.3護(hù)理細(xì)節(jié)的規(guī)范化
在日常護(hù)理中,護(hù)理人員需注意護(hù)理行為與護(hù)理習(xí)慣的規(guī)范化,以12小時(shí)或是24小時(shí)為界限進(jìn)行記錄,但是容易導(dǎo)致誤差出現(xiàn),因此護(hù)理人員需及時(shí)進(jìn)行溝通與糾正。在腫瘤臨床治療過(guò)程中,交叉感染[3]發(fā)生率較高,而患者受到疾病的影響,免疫力大幅度下降,外界病毒極易侵入,再加上放射治療會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量明顯下降,引發(fā)感染,因此需引起護(hù)理人員重視,同時(shí),避免患者摔傷、燙傷,以消除護(hù)理隱患。
1.2心理護(hù)理中存在的隱患
腫瘤患者受到多種因素的影響,心理負(fù)擔(dān)較重且極為脆弱,因此臨床治療中心理護(hù)理極為重要,以保持患者心理的健康性。腫瘤患者在經(jīng)受病情折磨后,其預(yù)后較差,生活質(zhì)量下降明顯,患者多見(jiàn)抑郁、恐懼、厭世等不良情緒,占腫瘤患者總數(shù)的70%[4]左右,因此在護(hù)理工作開(kāi)展過(guò)程中,患者會(huì)表現(xiàn)抵觸情緒,增加護(hù)理隱患。腫瘤患者受到治療效果的影響,逐漸變得易怒、敏感與言行奇怪,護(hù)理人員需充分理解、開(kāi)導(dǎo)患者,盡量避免與患者沖突,引發(fā)醫(yī)患糾紛。心理護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員需對(duì)患者病情具備的風(fēng)險(xiǎn)性與復(fù)雜性進(jìn)行充分考慮,避免出現(xiàn)誤解,以降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。
2.腫瘤護(hù)理隱患的對(duì)策
2.1規(guī)范管理護(hù)理人員
(1)崗前培訓(xùn):腫瘤護(hù)理人員實(shí)施崗前培訓(xùn),以提高護(hù)理人員自身的專業(yè)技能,分析日常護(hù)理中常見(jiàn)的問(wèn)題,以提高護(hù)理人員的重視,加深印象,避免問(wèn)題的重復(fù)出現(xiàn);(2)提高化學(xué)藥品認(rèn)知:護(hù)理人員需進(jìn)行化學(xué)藥品認(rèn)知的培訓(xùn),促使護(hù)理人員熟記化學(xué)藥品名稱及其具備的特點(diǎn),避免混淆,并熟練掌握化學(xué)藥品外滲的處理方法與使用;(3)重視護(hù)理細(xì)節(jié):在日常護(hù)理中,護(hù)理人員需重視細(xì)節(jié),例如:交接班時(shí),交班護(hù)理人員獨(dú)對(duì)患者病情、壓瘡等詳細(xì)介紹給接班護(hù)理人員,并對(duì)交接情況進(jìn)行詳細(xì)記錄;(4)編制安全管理規(guī)章制度:在日常護(hù)理中,常遇到患者與醫(yī)護(hù)人員不配合、私自外出以及靜脈滴速調(diào)快等情況,因此需護(hù)理人員做好與患者的溝通交流,并詳細(xì)告知患者不良后果,以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。若是患者不聽(tīng),依然我行我素的話,護(hù)理人員需要患者及其家屬進(jìn)行簽字,并對(duì)簽字文件進(jìn)行保存[5],以防出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)患糾紛。
2.2心理護(hù)理
護(hù)理人員注意觀察患者心理變化,以及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo),改善護(hù)患關(guān)系,并在交流溝通過(guò)程中,本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度,鼓勵(lì)患者,以提高患者治療的信息。若是護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者存在輕生念頭,護(hù)理人員需重視該患者看護(hù)。尊重患者,例如:在患者壓瘡查看時(shí),護(hù)理人員需與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通,并闡明利害,得到患者允許方可進(jìn)行查看。
2.3提高護(hù)理人員素質(zhì)
腫瘤護(hù)理中的隱患多數(shù)是由人為因素導(dǎo)致的。在腫瘤護(hù)理過(guò)程中,患者是服務(wù)對(duì)象,因此護(hù)理人員需嚴(yán)格要求自身,并定期進(jìn)行培訓(xùn)與專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),以提高自身專業(yè)知識(shí)水平,準(zhǔn)確判斷異常情況,并及時(shí)進(jìn)行處理。同時(shí)護(hù)理人員需有良好的責(zé)任感與使命感,謹(jǐn)言慎行,以和藹態(tài)度對(duì)待患者。在與患者交流溝通過(guò)程中,護(hù)理人員需注意言語(yǔ)中避免引導(dǎo)與承諾[6],以防誤會(huì)。若是腫瘤患者治療效果不佳,人財(cái)兩空會(huì)激怒患者家屬,打傷護(hù)理人員,引發(fā)護(hù)理糾紛。
綜上所述,腫瘤護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員需遵守職業(yè)道德,熱情、積極進(jìn)行護(hù)理,并認(rèn)真、負(fù)責(zé),及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理中存在的護(hù)理隱患,做好處理與預(yù)防,以保障腫瘤患者生命安全,為腫瘤患者提高高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生,提高腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率。
大學(xué)護(hù)理論文篇3
淺談妊娠期糖尿病孕期管理護(hù)理
摘要：綜合國(guó)內(nèi)外妊娠期糖尿病孕期管理的相關(guān)內(nèi)容，從診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷、孕期管理內(nèi)容、孕期管理模式等方面闡述護(hù)理研究的相關(guān)進(jìn)展，分析已有的研究成果及尚存在的爭(zhēng)議熱點(diǎn)，旨在為開(kāi)展妊娠期糖尿病孕期管理研究及臨床護(hù)理提供參考。
關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病;孕期管理;綜述;文獻(xiàn)
妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA2016)指南將其定義為“妊娠中晚期診斷的非1型或2型糖尿病”。隨著人們生活方式的改變及妊娠期糖尿病篩查的普及，GDM發(fā)病率逐年升高，根據(jù)人種、篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，各國(guó)發(fā)病率存在很大差異。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(Internationaldiabetesfederation，IDF)2015年第7版糖尿病地圖集顯示，全球約已有16.2%的育齡期婦女在妊娠期間有不同程度的血糖升高，其中85.1%是由于妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病不僅會(huì)顯著增加妊娠高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)多、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加孕婦分娩后5年～10年發(fā)展為2型糖尿病的概率，嚴(yán)重危害母兒健康，并造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。規(guī)范的GDM管理能夠有效改善妊娠結(jié)局，而護(hù)理人員在GDM的孕期管理過(guò)程中起指導(dǎo)和督促的重要作用。本研究就妊娠期糖尿病孕期管理的主要方法和內(nèi)容進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員對(duì)GDM的管理和研究提供方向。
1妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷
1964年，O’Sullivan和Mahan首次提出采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷妊娠期糖尿病，并界定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，該方法于20世紀(jì)70年代逐漸被廣泛使用。其后，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，診斷方式由傳統(tǒng)的葡萄糖篩查陽(yáng)性者再行診斷試驗(yàn)的方式演變?yōu)閲?guó)際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦的75gOGTT“一步診斷法”。2010年，IADPSG根據(jù)高血糖和不良妊娠結(jié)局試驗(yàn)(HA-PO)的結(jié)果首次降低了血糖診斷閾值。鑒于血糖水平對(duì)之后的治療及母兒結(jié)局均有重要的影響，世界衛(wèi)生組織(WHO)、ADA等機(jī)構(gòu)也相繼采納了IADPSG標(biāo)準(zhǔn)并在其指南中降低了血糖診斷閾值，以便對(duì)血糖升高孕婦及明確診斷GDM的孕婦及早進(jìn)行干預(yù)，改善妊娠結(jié)局。
2GDM的孕期管理內(nèi)容
孕期GDM管理的關(guān)鍵是血糖控制，以減少高血糖對(duì)母兒的危害。目前，WHO、美國(guó)、加拿大、英國(guó)、新西蘭等均制定了基于證據(jù)的妊娠期糖尿病指南，主要內(nèi)容均涵蓋了血糖監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)及產(chǎn)科監(jiān)測(cè)，以規(guī)范GDM的孕期管理。
2.1血糖監(jiān)測(cè)
血糖監(jiān)測(cè)是判斷孕婦血糖控制效果的重要依據(jù)。但血糖監(jiān)測(cè)的頻次、時(shí)機(jī)(餐前還是餐后)及藥物治療的血糖閾值尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。根據(jù)已有研究，餐后血糖更能反映GDM血糖管理水平，且與妊娠結(jié)局有著更直接的聯(lián)系。加拿大糖尿病協(xié)會(huì)(CDA2013)指南推薦孕婦每日空腹，餐后1h或2h進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。同時(shí)，該指南建議為降低巨大兒的發(fā)生率，需控制血糖在餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L。對(duì)需藥物治療的GDM病人，還可使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)，以便及時(shí)調(diào)整藥物用量。Kes-tila等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與自我血糖監(jiān)測(cè)相比，CGMS更能監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化，對(duì)需要密切關(guān)注血糖波動(dòng)的孕婦是更好的監(jiān)測(cè)方式。雖然CGMS需要持續(xù)皮下監(jiān)測(cè)，具有一定的侵入性，但一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀的可耐受性尚可，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的感染或強(qiáng)烈刺激，且能準(zhǔn)確捕捉餐后血糖峰值，對(duì)GDM病人孕期血糖控制及妊娠結(jié)局具有積極的影響。
2.2生活方式干預(yù)
生活方式干預(yù)主要指飲食調(diào)整和體育鍛煉，是妊娠期糖尿病最基本的管理措施。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出，70%～85%的GDM孕婦經(jīng)過(guò)合適的生活方式干預(yù)，均能較好地控制孕期血糖，因而一旦診斷為妊娠期糖尿病，所有GDM病人均應(yīng)接受飲食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)。飲食調(diào)整主要包括攝入總熱量、攝入結(jié)構(gòu)及熱量分配，應(yīng)根據(jù)BMI指數(shù)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，既要避免過(guò)多的熱量攝入影響孕婦血糖濃度，也要保證充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胎兒發(fā)育，避免酮癥酸中毒的發(fā)生。根據(jù)2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所制定的妊娠期體重增加指南，GDM孕婦應(yīng)在醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等的建議指導(dǎo)下，規(guī)范飲食，一般每日攝入7.14kJ～8.4kJ熱量，且攝入的能量結(jié)構(gòu)應(yīng)合理，控制孕期體重適度增加。我國(guó)推薦糖類攝入量50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%，而ACOG指出50%糖類易引起血糖升高，因此建議糖類33%～40%為宜。
糖類是餐后血糖波動(dòng)的決定因素，應(yīng)以復(fù)雜糖類為主，特別是超重或肥胖孕婦，選擇血糖指數(shù)(GI)低的食物，能達(dá)到更好的血糖控制效果。對(duì)于每日熱量分配，ACOG推薦每日3餐并加餐2次或3次，以均衡糖分?jǐn)z入，減輕血糖波動(dòng)。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，益生菌能夠降低孕婦空腹血糖，改善妊娠期母兒健康。維生素D是另一種被越來(lái)越多研究者所關(guān)注的飲食因素，可降低胰島素抵抗，建議孕婦每?jī)芍苎a(bǔ)充50000IU的維生素D即可達(dá)到明顯效果。
相比于單獨(dú)的飲食調(diào)整，飲食聯(lián)合體育鍛煉則能達(dá)到更好的血糖控制效果。我國(guó)指南也推薦GDM孕婦進(jìn)行適宜的體育運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血糖控制，改善胰島素抵抗，并減少胰島素治療的需要量。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)是妊娠糖尿病病人最常用的運(yùn)動(dòng)治療方式，對(duì)于一般的GDM孕婦，ACOG推薦每天保持適宜的運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)20min～30min，并以中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)為主。雖然各指南均推薦GDM孕婦進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，但關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制及改善妊娠結(jié)局的效果仍存在很多爭(zhēng)議。
2.3藥物干預(yù)
飲食調(diào)整結(jié)合適度運(yùn)動(dòng)治療兩周后仍無(wú)法有效控制血糖的孕婦，應(yīng)進(jìn)行藥物干預(yù)，以及早控制血糖水平。如果孕婦診斷GDM比較晚，則建議盡早考慮藥物治療。對(duì)于大多數(shù)GDM孕婦，胰島素是生活方式干預(yù)未達(dá)到目標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)治療措施。胰島素治療的主要機(jī)制是通過(guò)外源性補(bǔ)充胰島素控制血糖水平，由于對(duì)血糖有直接作用，其使用量需基于監(jiān)測(cè)的血糖值持續(xù)調(diào)整直至達(dá)到目標(biāo)血糖，胰島素的使用可根據(jù)不同制劑采用皮下，肌肉或靜脈多種注射方式，獲得最佳治療效果。在口服降糖藥方面，格列苯脲和二甲雙胍是被研究最多的藥物，雖然多項(xiàng)證據(jù)顯示格列苯脲和二甲雙胍并不會(huì)明顯增加妊娠不良結(jié)局，但也有研究報(bào)告藥物治療可能增加巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖等的風(fēng)險(xiǎn)，且存在一定的失敗率。因此口服降糖藥的使用仍未獲得FDA的認(rèn)證。
2.4產(chǎn)科監(jiān)測(cè)
GDM血糖控制不理想會(huì)增加母兒并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括子癇前期、妊娠高血壓、腎臟損傷、眼底病變、巨大兒、早產(chǎn)等，因此，對(duì)于血糖控制不良的孕婦，良好的產(chǎn)科監(jiān)測(cè)非常重要。孕婦監(jiān)測(cè)著重于妊娠高血壓、羊水、甲狀腺功能及其他并發(fā)癥等的監(jiān)測(cè)，而胎兒監(jiān)測(cè)則強(qiáng)調(diào)對(duì)胎兒發(fā)育，生長(zhǎng)速度，宮內(nèi)發(fā)育狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。隨著技術(shù)的發(fā)展，胎兒超聲影像檢查能夠更加直觀動(dòng)態(tài)得了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，醫(yī)生護(hù)士也能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒以及肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)性。超聲監(jiān)測(cè)主要是為了了解胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的生長(zhǎng)發(fā)育、胎兒腹圍及羊水量，妊娠晚期更能通過(guò)超聲評(píng)估巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此晚期每4周～6周應(yīng)進(jìn)行1次超聲檢查。妊娠后期的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和管理雖然不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，但可降低新生兒的病死率。2010年，婦女健康協(xié)會(huì)，產(chǎn)科與新生兒護(hù)理的指南方針提出護(hù)士應(yīng)在胎兒超聲檢測(cè)上有更大的職責(zé)，臨床?？萍夹g(shù)需進(jìn)一步擴(kuò)展，這意味著護(hù)士在超聲檢查方面更加體現(xiàn)出作用，護(hù)士及實(shí)踐護(hù)士熟練掌握產(chǎn)科超聲檢測(cè)技術(shù)，作為妊娠期糖尿病病人孕期血糖管理的重要組成部分。胎兒監(jiān)測(cè)過(guò)程中護(hù)士需強(qiáng)調(diào)胎兒超聲檢查和羊水監(jiān)測(cè)的重要性，一旦出現(xiàn)胎動(dòng)異?；蜓蛩^(guò)多等情況，應(yīng)引起注意。
3GDM的孕期管理模式
目前，GDM的管理尚無(wú)統(tǒng)一模式，多根據(jù)上述管理內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行綜合管理，而由于患病人數(shù)增多，醫(yī)院資源和護(hù)理人員限制等原因，管理存在較大變異性，但總體具有以下特點(diǎn)。
3.1個(gè)體化管理
GDM孕婦可能伴有不同的妊娠期合并癥或并發(fā)癥，個(gè)體化管理強(qiáng)調(diào)GDM管理方案的制定需要充分結(jié)合病人個(gè)體情況，達(dá)到飲食運(yùn)動(dòng)、藥物使用、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、心理等多方面?zhèn)€體化，每一階段有不同的干預(yù)重點(diǎn)，結(jié)合多方面干預(yù)手段。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)在第三國(guó)際會(huì)議中強(qiáng)調(diào)孕婦用藥需個(gè)體化，對(duì)GDM病人的治療，需因人而異考慮藥物劑量的安全范圍，優(yōu)化藥物選擇。劉少蘭等對(duì)廣東省73例妊娠期糖代謝異常孕婦進(jìn)行強(qiáng)化個(gè)體化飲食管理試驗(yàn)結(jié)果顯示，強(qiáng)化個(gè)體化飲食管理對(duì)妊娠期糖代謝異常孕婦有明顯治療效果，且能夠預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，在監(jiān)測(cè)和治療過(guò)程中起著積極作用。
3.2居家自我管理
妊娠期糖尿病初期并無(wú)明顯癥狀和體征，只需進(jìn)行生活方式的調(diào)整，并按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，整個(gè)漫長(zhǎng)的管理過(guò)程需要孕婦充分參與，多為居家進(jìn)行自我管理。管理內(nèi)容主要包括飲食調(diào)整，體育鍛煉，血糖監(jiān)測(cè)及遵醫(yī)囑用藥，孕婦要了解GDM的基本病理和危害，學(xué)習(xí)飲食運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，并掌握血糖監(jiān)測(cè)方法。Kim等的研究顯示，居家綜合自我管理雖不能顯著降低孕婦糖化血紅蛋白值，但能夠提高母親的身份認(rèn)同，并降低餐后2h血糖水平，達(dá)到良好的管理效果。
3.3網(wǎng)絡(luò)信息化管理
遠(yuǎn)距護(hù)理是指在一定距離的遠(yuǎn)端通過(guò)電話通訊，網(wǎng)絡(luò)等提供妊娠期糖尿病的管理資訊及指導(dǎo)，具體內(nèi)容有個(gè)案健康管理，遠(yuǎn)距生理測(cè)量服務(wù)及健康教育，通過(guò)護(hù)士定期的回訪并反饋相關(guān)知識(shí)，能夠促進(jìn)管理的規(guī)范性。Assiamira等的研究顯示，護(hù)理人員每周進(jìn)行1次或2次電話隨訪，對(duì)生活方式調(diào)整、血糖監(jiān)測(cè)等情況進(jìn)行了解并對(duì)病人疑問(wèn)進(jìn)行解答，能夠強(qiáng)化病人的管理行為，減少巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提高產(chǎn)后血糖檢測(cè)率。李芳靚對(duì)臺(tái)灣某個(gè)案分析顯示，遠(yuǎn)距護(hù)理極大的提高了病人就醫(yī)的自由度，良好得結(jié)合了通信技術(shù)及醫(yī)療服務(wù)，使個(gè)案通過(guò)自我調(diào)整，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。
4展望
妊娠期糖尿病已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響著兩代人的健康。孕期規(guī)范管理能夠有效改善妊娠結(jié)局，目前孕期管理內(nèi)容逐漸規(guī)范具體，管理模式也呈多樣化發(fā)展，然而，孕期血糖管理的效果仍有待進(jìn)一步提高。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AGREE評(píng)價(jià)工具對(duì)現(xiàn)有的8篇糖尿病孕期管理指南進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示指南均缺乏持續(xù)更新規(guī)程，不能保證實(shí)踐中良好的管理質(zhì)量。且各指南只能為臨床提供基本框架，尚缺乏實(shí)踐性的指導(dǎo)，因此，需要更多的研究提高病人管理依從性，也亟需更規(guī)范系統(tǒng)的方案指導(dǎo)孕期血糖管理實(shí)踐，改善GDM病人母嬰健康。
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