臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本
臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本
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臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本篇1
從肝論治糖尿病的病機與證治方藥
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病，是由于胰島素的分泌不足和作用缺陷而導致[1].臨床多表現(xiàn)為多食、多飲、多尿以及體重減輕。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫(yī)方面，并無糖尿病的說法，可歸于"消渴"的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載。歷代醫(yī)家多認為消渴的發(fā)病多與肺、胃、腎密切相關。但隨臨床輔助檢查的水平不斷提高，大量無典型癥狀的早期患者也可被確診，由于他們并無"三消"癥狀，甚至有人并無任何臨床表現(xiàn)，因此筆者認為糖尿病的辨證并不能僅僅從傳統(tǒng)"三消"入手，肝與糖尿病也有密切的聯(lián)系，故臨床應對糖尿病患者注重肝的檢查與論治，現(xiàn)綜述如下。
1古今醫(yī)家對糖尿病從肝論治的概述
肝與糖尿病的聯(lián)系，自古代先賢便有論述記載，只是后人并未對其深入探究。《靈樞·本臟》中指出："肝脆則善病消癉易傷",此為最早提出肝同消渴病有密切關系的古醫(yī)文獻。
漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中，指出："厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……".王燾《外臺秘要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，傷也。"意在強調(diào)精神因素可引發(fā)糖尿病，甚至會加重現(xiàn)有癥狀。至金元時期，劉河間在《三消論》指出："消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調(diào)、化火陰傷為該病的主要病因病機。陳修園指出，人體中肝火燔灼極至，肝火耗傷津液故為消渴。丁甘仁意在心肝并提，《丁甘仁醫(yī)案·消渴》指出："心為君主之官，肝為將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰……".當代許多醫(yī)家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].于崢等[4]認為，肝氣郁結是導致消渴的主要原因，其治療原則為疏肝解郁、調(diào)暢氣機。薛俊等[5]認為消渴病的發(fā)生，是因為肝失條達而氣機郁滯，因而導致全身的氣機紊亂不暢，氣血津液及精微物質(zhì)輸布代謝失常，治療法則為疏肝理氣。
2從肝論治糖尿病的病機概述
2.1始動因素為肝郁 所謂肝郁，是指肝氣郁滯，氣機不暢，由肝不及疏泄而生。主要因為情志不遂，暴怒而傷肝。梅妍等[6]通過臨床試驗證實發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理創(chuàng)傷或思慮成疾，發(fā)病后心煩苦悶，有甚者寢食難安，因而導致肝氣郁結化火，火盛傷陰。使用逍遙散加減，其解郁效果甚是突出。如若肝郁進一步發(fā)展，傷及津液，可影響到肺、胃、腎等臟腑功能，進而出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，故糖尿病的發(fā)生的始動因素為肝郁[7].
2.2發(fā)展因素為肝火 所謂肝火，即肝陽偏盛或太沖太過而引發(fā)沖逆之象，疏肝太過，會導致肝功能亢進即肝火證。因此清·鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)?middot;三消癥起于何因》指出："消癥生于厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥。"因此認為引起糖尿病的主要因素為肝火[8].
2.3后期病機為肝虛 肝虛指肝臟氣血陰陽不足，而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障，而肝氣肝陽是肝臟能否發(fā)揮升發(fā)疏泄的功能的功能保障。《仁齋直指方·消渴》指出"腎水不竭，安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽，使陽無所化，陰損及陽，最后導致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致，特點是耗血傷陰，是糖尿病中晚期及并發(fā)癥的主要原因[9].
3證治方藥
3.1辨證分型治療
近年來，伴隨對消渴研究日益深入，治療方法已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)對消渴病的三消的認識，提出了大量全新的觀點，許多醫(yī)家學者在從肝入手治療糖尿病方面進行研究，其觀點各有不同。孫素云在研究時發(fā)現(xiàn)，可將分為六型辨證論治：肝氣郁結者予以逍遙散加減，疏肝理氣;肝郁化火者予以丹梔逍遙散加減，清瀉肝火;肝郁脾弱胃強者予以加味逍遙散，疏肝健脾，和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減，滋補肝腎;肝不藏血者予以復元活血湯加減，活血調(diào)肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味，溫補肝腎。劉玉棟在中醫(yī)治療2型糖尿病的臨床研究中，將患者中醫(yī)辨證分4為型：
肝火犯胃型、肝郁肺熱型、肝郁心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解郁為主，選取逍遙散合六味地黃丸(黃芪30 g,白芍、當歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g)隨癥加減，其結果總有效率達90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據(jù)其臨床經(jīng)驗及療效分析，將消渴病從肝論治方面分為8個臨床癥型：肝氣郁結型運用疏肝解郁法，應用四逆散或柴胡疏肝散進行治療;肝郁脾虛型運用疏肝健脾，益氣化濕法，應用逍遙散或丹梔逍遙散進行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火，潤肺止渴法，應用黛蛤散合瀉白散進行治療;肝膽濕熱型運用清肝祛濕除熱法，應用龍膽瀉肝湯進行治療;肝陰不足型運用養(yǎng)陰柔肝法，應用加減復脈湯進行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽，益腎養(yǎng)陰法，運用滋水清肝飲進行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽，補腎益氣法，應用烏梅丸或連梅飲加減進行治療。畢德眾[13]從肝與消渴主兼證的關系，將其消渴病分為7種類型：肝郁化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝郁血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型，并對該7類型逐一分析其病因病機，力求治病治本的原則。
3.2自擬方治療
李英姿嘗試在治療中，選取香附、當歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進行治療，并提出，瘀血的起因來自于氣機不通，治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素云等[15]認為五味子配伍山藥可達調(diào)肝脾、生津止渴的目的，治療乙肝伴糖尿病尤其對中醫(yī)辨證肝脾不調(diào)、肝腎陰虛型消渴有良好臨床療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病，有顯著的臨床療效。李偉令等[17]
使用大柴胡湯加減以治療肝胃郁熱型糖尿病，取得了良好的臨床療效。處方如下：清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之郁熱;天花粉、白芍養(yǎng)陰斂肝;其余藥物開胃腸積滯，降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除郁熱，穩(wěn)定血糖。
3.3專法治療
3.3.1 疏肝為主的治法
張麗輝等[18]使用疏肝健脾法(柴胡15 g,蒼術15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄參15 g,白芍15 g,雞內(nèi)金15 g,川楝子15 g)治療2型糖尿病。80例患者中，總有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治療前后有明顯改善，治療前后有差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹梔逍遙散加減，結果顯示總有效率達88.9%,說明在糖尿病合并癥的治療上，用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功，可以在一定程度上改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性。
3.3.2清肝為主的治法
肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法(黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄參、蒼術、合歡皮、梔子、天花粉)治療2型糖尿病患者40例，其總有效率為92.5%,明顯高于為實用清肝瀉心法治療的對照組，提示在治療2型糖尿病方面，清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者，經(jīng)過1個月的治療后，其總有效率達88.6%,明顯高于對照組42例采用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認為糖尿病的治療應首先從肝腎開始探究治療，滋腎養(yǎng)肝、疏肝清熱之法臨床可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方，發(fā)現(xiàn)應用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負荷后2 h血糖均明顯降低，而其胰島素與胰島素敏感指數(shù)均明顯上升，認為滋腎清肝方可通過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作為研究對象，對其中10只應用左歸降糖清肝方，得出左歸降糖清肝方能降低其血糖并調(diào)節(jié)脂代謝相關基因表達。
3.3.3調(diào)肝為主的治法
左文標等[24]將149例2型糖尿病患者隨機分為3組，其中藥組在降糖、降脂治療基礎上予金柴消渴膠囊調(diào)肝瀉火，結果中藥組療效明顯優(yōu)于其他兩組，說明調(diào)肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法：張彤運用消痞除滿、化瘀導滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者，治療組運用舒肝化瘀湯，其總有效率為90.0%,對照組運用嗎丁啉片，其總有效率為72.5%,兩組差異有統(tǒng)計學意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為2組，對照組給予甲鈷胺，治療組給予甲鈷胺聯(lián)合柔肝息風通絡湯，2周后，發(fā)現(xiàn)治療組在癥狀積分及治療有效率等方面顯著高于對照組，說明運用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例患者，1個月后，治療組臨床治愈患者69例，有效率98.8%,對照組76例中治愈患者32例，總有效率為86.8%,兩組治愈率與有效率方面進行對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝郁熱證，接受治療后第2周失眠總有效率方面，治療組(選取清肝瀉心安神湯治療)明顯優(yōu)于對照組(安定)，差異有統(tǒng)計學意義。治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與此同時，使用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，總有效率為93%,潰瘍愈合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍愈合平均需38天，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。
4結 語
綜上所述，肝與糖尿病的產(chǎn)生與發(fā)病密切相關，且其主兼證也同肝的病理改變有關聯(lián)。大量臨床實驗研究表明，從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨床療效，并且現(xiàn)代醫(yī)學研究目前更深入地從微觀角度了解肝與糖尿病的關系。故臨床上不要忽略從肝論治法，不能局限于傳統(tǒng)的"三消"辨證，提高當今糖尿病患者的臨床療效。
參考文獻：
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臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本篇2
小兒頭皮靜脈針穿刺心得體會
【摘要】 熟練掌握小兒靜脈頭皮針的穿刺技術,盡量減少穿刺給患兒帶來的痛苦,使患兒早日康復。選擇不易滑動,便于固定,不影響患兒活動的頭皮靜脈,選擇型號合適的頭皮針,采用直刺法和斜刺法,穿刺成功后三條膠布固定,另加一條膠布將輸液管固定于患兒耳朵上。采用如上方法之后，小兒頭皮靜脈針穿刺成功率高。正確選擇穿刺部位及合適的頭皮針和手法等，可以很好地實行小兒靜脈穿刺。
【關鍵詞】 頭皮靜脈針;穿刺;小兒
小兒頭皮針輸液在臨床上廣泛應用,與成年人靜脈穿刺相比,小兒頭皮針靜脈穿刺有較高的難度及技巧，現(xiàn)將我們二十多年來在臨床工作中對小兒頭皮針靜脈穿刺的體會總結如下。
1 正確選擇穿刺部位
由于患兒哭鬧,不合作，因此在選擇靜脈穿刺部位時,要根據(jù)年齡、疾病特點估計治療時間的長短,盡量選擇不易滑動,便于固定不影響患兒活動的靜脈血管作穿刺部位,如小兒頭皮靜脈，血管中的顳淺靜脈，額、耳后靜脈，小兒手背、足背的淺表靜脈等。
2 選擇合適的頭皮針
選擇頭皮針的大小是根據(jù)患兒病種、年齡、靜脈粗細及深淺部位而定，對于1~3歲患兒，臨床上一般選擇4~5號半頭皮針，對于新生兒或因多次輸液治療，頭皮靜脈易刺破者，宜選用4號針頭，對于小兒秋季腹瀉或較大患兒宜選用5號半針頭。
3 進針手法
根據(jù)針頭與頭皮針所成角度不同，可分直刺法和斜刺法。直刺法是指在欲穿的靜脈上針頭與皮膚成10°~15°，針頭斜面向上，通過皮膚將針頭直接刺入靜脈。斜刺法是指在距離將要穿刺的靜脈旁側1~1.5 cm處，針頭與皮膚成20°~30°，針頭斜面向上，將針頭刺入皮下，然后在皮下潛行0.8~1 cm后，再刺入靜脈，臨床上小兒頭皮靜脈多選用直刺法。
4 固定方法
臨床正常采用三條膠布固定，即一條固定在覆蓋針眼的無菌棉球上，第二條折起針柄交叉固定，第三條將針柄后的塑料管盤曲后固定在針頭旁邊。小兒頭皮靜脈針另加一條膠布將靜脈輸液管固定在小兒耳朵上，便于活動，不帶起針頭。
5 護士要有良好的心理素質(zhì)
護士工作時要有穩(wěn)定而積極的工作態(tài)度。除對患兒要有愛心外，還要有應對患兒家屬的心理準備。因為如今的小孩都是父母的心肝寶貝，患兒患病時前呼后應，有很多人陪同，這樣就無形中給護士造成一種心理壓力，特別是有的家長要求特別高，非要一針見血，這樣很容易影響打針情緒，易致穿刺失敗。另外小兒的哭鬧也影響護士的情緒，易致穿刺失敗。因此良好的心理素質(zhì)，過硬的穿刺技術及家長的密切配合是一次性穿刺的重要因素。盡量減少穿刺給他們帶來的痛苦，使患兒早日康復，這是我們每位護理工作者最大的心愿，從而使頭皮靜脈穿刺的成功率極大地提高。