案例類論文格式范文(2)
案例類論文格式范文
案例類論文格式范文篇二
開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例分析
[摘要] 臨床藥師參與我院主要科室查房，在藥物的選擇、治療方案的實施中為醫(yī)務(wù)人員和患者提供服務(wù)，發(fā)揮藥物的最佳臨床治療作用，提高患者的治療效果，減少了藥物不良反應(yīng)，促進(jìn)了臨床合理用藥，同時對臨床藥師自身的培養(yǎng)起到了積極的作用。
[關(guān)鍵詞] 藥學(xué)監(jiān)護(hù);臨床藥師;合理用藥
Case analysis of carrying out pharmaceutical care
LEi Guoqiang
Department of Pharmacy, the Affiliated Xixiang People′s Hospital of Guangdong Medical College, Guangdong Province, Shenzhen 518102, China
[Abstract] Clinical pharmacists participate in the main department ward rounds in our hospital, provide service for both medical care personnel and patients in the choice of drugs and operation of treatment scheme, play a drug best clinical therapeutic role and enhance patients' therapeutic effect, reduce adverse drug reaction damage and promote the rational use of drug in clinic, and at the same time the clinical pharmacists in thEIr own training play a positive role.
[Key words] Pharmaceutical care; Clinical pharmacist; Rational drug use
藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)人員提供直接的、負(fù)責(zé)的、與藥物治療有關(guān)的監(jiān)護(hù)[1]。隨著藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實施，醫(yī)院藥學(xué)也由以處方調(diào)配為主的傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)向以改善患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)時期轉(zhuǎn)變。通過開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，臨床藥師參與查房、會診，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時與臨床醫(yī)師溝通，并為醫(yī)師用藥提供合理化建議。我院已開展了4年的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作?，F(xiàn)就一些案例分析總結(jié)如下：
1 病例資料
1.1 對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實例
例1：患兒，男性，4歲，因急性扁桃體炎，血尿查因入院。入院前在本院門診就診，醫(yī)師給予靜脈滴注頭孢唑肟和地塞米松進(jìn)行治療，在輸液過程中患兒肉眼可見血尿1次，無尿頻尿痛。臨床藥師受邀參加會診，認(rèn)為血尿是藥物性血尿的可能性非常大，高度懷疑是頭孢唑肟所致的藥物不良反應(yīng)，溶血性貧血符合頭孢唑肟已知的不良反應(yīng)，同時出現(xiàn)溶血性貧血與使用頭孢唑肟有合理的時間關(guān)系?；純罕巢亢退闹闯霈F(xiàn)大量細(xì)小的丘疹，有可能是在輸液時，同時使用了地塞米松而抑制了皮診的發(fā)生，但不能避免溶血性貧血的發(fā)生。建議停用頭孢唑肟，并進(jìn)行血尿?qū)ΠY治療。醫(yī)師采納意見，患兒第2天血尿好轉(zhuǎn)，6 d后患兒
痊愈出院。
例2：患兒，男性，11個月零8天，因急性上呼吸道感染并高熱驚厥入院。入院后給予冰袋降溫和靜脈滴注頭孢曲松鈉、利巴韋林抗感染治療，退熱處理后體溫可降至正常，但仍有反復(fù)發(fā)熱現(xiàn)象，發(fā)熱時給予布洛芬口服液，患兒病情好轉(zhuǎn)，但入院后第3天早上當(dāng)靜脈滴注完頭孢曲松鈉和利巴韋林后，給予口服布洛芬口服液約30 min后，患兒出現(xiàn)全身散在紅色斑丘疹。臨床藥師受邀會診，認(rèn)為頭孢曲松鈉、利巴韋林和布洛芬都有可能引起紅色斑丘疹，但在靜脈滴注完頭孢曲松鈉和利巴韋林后并沒有出現(xiàn)紅色斑丘疹，而紅色斑丘疹是出現(xiàn)在口服布洛芬口服液后，從時間的相關(guān)性來說，布洛芬引起紅色斑丘疹的可能性最大，建議停用布洛芬口服液并靜推地塞米松抗過敏。醫(yī)師采納建議，2 h后紅色斑丘疹消退，第2天繼續(xù)靜滴頭孢曲松鈉和利巴韋林時沒有再出現(xiàn)紅色斑丘疹。
例3：患者，女性，50歲，因高血壓(170/115 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)入院，醫(yī)師給予口服酒石酸美托洛爾片50 mg，1日2次，2日后降壓效果不明顯。第3天加服維拉帕米40 mg，1日3次，服用2日后患者出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、面色蒼白、不能站立、呼吸急促、心率46次/min、血壓90/60 mm Hg。臨床藥師查房認(rèn)為，酒石酸美托洛爾是β受體阻滯劑，不良反應(yīng)為心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。維拉帕米為鈣拮抗劑，可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，產(chǎn)生嚴(yán)重的心動過緩或心肌傳導(dǎo)阻滯[2]352-353，在已用β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用維拉帕米，雖然降壓效果好，但出現(xiàn)對心律、房室傳導(dǎo)不利的作用，兩者不能合用，建議根據(jù)病程將維拉帕米改為硝苯地平或氨氯地平，醫(yī)師采納意見，第2天不良反應(yīng)消退，降壓效果良好。
1.2 對抗菌藥物治療性應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實例
例1：患者，男性，11歲，因流行性腦脊髓膜炎入院，醫(yī)師計劃給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 mL+青霉素鉀1.25 g (200 萬U)，1日4次;靜滴5%葡萄糖注射液50 mL+20%磺胺嘧啶鈉注射液5 mL，1日2次。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，大劑量青霉素靜脈滴注時應(yīng)采用青霉素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。青霉素鈉鹽或鉀鹽在水溶液中甚不穩(wěn)定，在近中性pH 6～7溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，而0.9%氯化鈉注射液為4.5～7.0，因此選用氯化鈉溶液作溶媒為好。20%磺胺嘧啶鈉水溶液的pH為9.6～10.5，與葡萄糖注射液的pH差別很大，前者很容易從葡萄糖注射液中以結(jié)晶析出，應(yīng)以滅菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑，靜滴時濃度約為1%(稀釋20倍)，混勻后應(yīng)用[2]98-99?；前奉愃幨且志鷦?，青霉素類藥是殺菌劑，二者聯(lián)合治療腦膜炎會產(chǎn)生藥理拮抗作用。建議選用一種抗菌藥物即可，醫(yī)師采納意見，選用0.9%氯化鈉注射液150 mL+青霉素鈉1.25 g(200 萬U)，患者7 d后痊愈出院。
例2：患兒，男性，1歲零6個月，因支氣管肺炎入院，輔助檢查胸片示雙肺支氣管肺炎，入院后醫(yī)師給予靜脈滴注5%的葡萄糖注射液50 mL和頭孢呋辛鈉500 mg，1日1次，用藥2 d療效不理想。臨床藥師查房認(rèn)為，頭孢呋辛鈉等β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素類屬于時間依賴型抗菌藥物，決定臨床療效的是血清藥物濃度高于最底抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間，使用時間依賴型抗菌藥物應(yīng)保證給藥次數(shù)，縮短給藥時間[3]，頭孢呋辛鈉臨床療效的關(guān)鍵是延長維持有效濃度時間。頭孢呋辛鈉的血漿半衰期約為80 min，半衰期較短，建議頭孢呋辛鈉改為1日2次。醫(yī)師采納意見，患兒一般狀況好轉(zhuǎn)，4 d后痊愈出院。
例3：患者，男性，40歲，因骨髓炎入院，患者有青霉素過敏史，體外藥物過敏試驗顯示致病菌對紅霉素敏感，醫(yī)師給予靜脈滴注5%的葡萄糖注射液和紅霉素，3 d后患者狀況不但未見好轉(zhuǎn)，而且病情有惡化的傾向。臨床藥師查房認(rèn)為，選擇抗菌藥物治療感染時，不僅要考慮其抗菌活性的藥效學(xué)，還應(yīng)考慮抗菌藥物在感染部位的藥物動力學(xué)性質(zhì)，林可霉素可透入骨組織中，而紅霉素不具備這種作用，建議用林可霉素替換紅霉素。醫(yī)師采納意見，1 d后患者開始退熱，病情趨于改善。
1.3 對抗菌藥物預(yù)防性 應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實例
例1：患者，女性，29歲，因停經(jīng)10個月入院待產(chǎn)，并行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前0.5 h給予克林霉素600 mg作圍術(shù)期預(yù)防感染藥，術(shù)后持續(xù)使用克林霉素4 d，1日1次。 臨床藥師查房認(rèn)為，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防感染給藥時間應(yīng)在斷臍后給藥，且抗 感染療程應(yīng)控制在24 h內(nèi)，而抗感染藥應(yīng)選擇一二代頭孢菌素如頭孢唑啉，克林霉素應(yīng)在患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏時才使用[4]。經(jīng)與產(chǎn)科主任溝通，建議以后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥都執(zhí)行該規(guī)則，產(chǎn)科主任采納意見。一個月后復(fù)查，抽查10份剖宮產(chǎn)病歷，圍術(shù)期都按該要求使用預(yù)防感染藥。
例2：患者，男性，36歲，因不慎被電鋸致傷右手2、3掌指關(guān)節(jié)入院，入院后在臂叢麻醉下行清創(chuàng)、內(nèi)固定術(shù)并神經(jīng)肌腱血管吻合術(shù)，術(shù)前0.5 h給予林可霉素600 mg抗感染，術(shù)后再給予林可霉素600 mg，術(shù)后第1～6天給予頭孢西丁鈉1 g，1日1次，第7天給予美洛西林鈉2 g，1日1次，第8～21天又給予林可霉素600 mg，1日1次;術(shù)后第1天體溫在36.6～38.2℃之間，第2天在37.0～38.2℃之間，第3～5天在37.0～37.4℃之間，術(shù)后第6天在36.6～37.0℃之間，未做病原學(xué)檢測和藥敏試驗。臨床藥師認(rèn)為，在圍術(shù)期更換了3次抗感染藥，都沒有做藥敏試驗，沒有按藥敏試驗結(jié)果更換抗菌藥物，如果手術(shù)一開始就使用頭孢西丁鈉，這樣選藥更合理，而且避免因更換抗菌藥物造成的不合理用藥;林可霉素、頭孢西丁鈉和美洛西林鈉3個抗菌藥都是時間依賴型抗菌藥物，其用法應(yīng)改為1日2次;抗感染療程過長，根據(jù)病程記錄和體溫變化情況，術(shù)后第8天就可停用抗菌藥物，沒必要再給林可霉素。經(jīng)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師采納意見，同意以后圍術(shù)期按要求應(yīng)用抗感染藥。
2 討論
2.1 加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，保護(hù)患者用藥安全
藥品不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。藥品在治療作用的同時，亦存在不良反應(yīng)，因此在臨床上藥品不良反應(yīng)是不可避免的，但通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師參與查房、會診，了解患者的疾病種類、發(fā)病時間、發(fā)病情況、患者的生理、以往用藥史、有無藥物過敏以及現(xiàn)在藥品的使用情況，就能充分掌握第一手臨床資料，在發(fā)生不良反應(yīng)時能正確判斷和評價，并利用掌握的藥學(xué)知識為臨床醫(yī)師提出建議，協(xié)助醫(yī)師處理不良反應(yīng)，盡可能避免或降低藥品不良反應(yīng)對患者造成的傷害。這樣通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，無形中加強了藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，促進(jìn)了合理用藥和保護(hù)了患者用藥安全。
2.2 促進(jìn)合理用藥，提高用藥水平
醫(yī)務(wù)人員與藥學(xué)人員所學(xué)習(xí)和掌握的專業(yè)知識側(cè)重點不同。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師直接參與用藥，可以為醫(yī)務(wù)人員收集、整理和提供相關(guān)的藥品信息，并利用掌握比較全面的藥學(xué)知識，依據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)在藥物品種的選擇、給藥途徑、給藥方法、給藥劑量和療程給臨床醫(yī)師提出建議，對護(hù)理人員則在藥物的理化特性、藥物的配伍穩(wěn)定性、配液方法、藥物的貯存保管等方面給予指導(dǎo)，同時能對患者的用藥過程進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)、防止和解決與用藥有關(guān)的問題[5]，最大可能地保證醫(yī)師安全、有效、 經(jīng)濟(jì)地合理使用藥物，進(jìn)一步提高醫(yī) 師用藥水平。
總之，通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)， 臨床藥師逐步強化 醫(yī)學(xué)理論知識，培養(yǎng)了臨床思維能力，增進(jìn)與患者和醫(yī)務(wù)人員的交流，并在 實踐過程中促進(jìn)了合理用藥，提高了醫(yī)院用藥水平，保護(hù)了患者用藥安全。
[參考文獻(xiàn)]
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