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醫(yī)療保險(xiǎn)的論文參考范例(2)

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  醫(yī)療保險(xiǎn)的論文參考范例篇2

  論醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

  摘要:隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn),作為參保人代表的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要“購(gòu)買者”。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買者,應(yīng)該具備制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的作用。尤其是面對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者間錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系,醫(yī)保制衡與監(jiān)管功能的發(fā)揮顯得更為迫切和需要。從事前的談判機(jī)制、事中的結(jié)算機(jī)制及事后的評(píng)價(jià)機(jī)制等幾方面著手,探討如何加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管。

  關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療服務(wù);制衡;監(jiān)管

  一、引言

  醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同時(shí)具有不確定性、信息不對(duì)稱、外部性、政府干預(yù)及非營(yíng)利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷,在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買者,是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者,不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用,而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較,社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性,因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。

  在1998年之前,中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型,醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員;2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,以覆蓋廣大農(nóng)村居民;2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度,中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋??梢?,我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

  全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面,且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是,一個(gè)突出的問(wèn)題是:隨著全民醫(yī)保的發(fā)展,醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng);并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出,全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此,在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天,我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問(wèn)題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系,③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用,以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之,從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來(lái)看,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變,將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn),轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn),以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討,難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義,使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施,但效果有限,且缺乏持續(xù)性。因此,探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過(guò)完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的,具有重要理論與實(shí)踐意義。

  二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

  一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來(lái)看,根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式,各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型(英國(guó)為代表)、市場(chǎng)主導(dǎo)型(美國(guó)為代表)、公共合同型(即社會(huì)保險(xiǎn)型,德國(guó)為代表)、公私互補(bǔ)均衡型(新加坡為代表)等,各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì),也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性,無(wú)論實(shí)行那種模式,都面臨著一個(gè)共同的問(wèn)題:如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過(guò)度醫(yī)療”。

  世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開,然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式,采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者(包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院)付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家,其措施主要有:一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰,兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來(lái)看,醫(yī)院所有權(quán)清晰,分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法,即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來(lái)源。⑥三是從費(fèi)用支付方來(lái)看,德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人,實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理,在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人,進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金,就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方,有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制,降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見,無(wú)論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式,厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系,通過(guò)內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡,以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo),是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

  反觀我國(guó),2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前,國(guó)內(nèi)無(wú)論是公共政策部門,還是理論界,對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而,從比較衛(wèi)生體系的角度來(lái)看,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式,其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集,還有服務(wù)提供與管制方面。并且,更為關(guān)鍵的是,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái),并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極,其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn),為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管,必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。

  2010 年5 月,同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào),“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制,推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5 月,同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào),醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?,新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條:積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條:強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付制度,積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式,建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11

  醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過(guò)程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能,有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用,應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系,以平衡各方利益關(guān)系,達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

  三、談判機(jī)制的構(gòu)建

  如前所述,醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制,開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見,談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的,今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段,以及自身的制約因素的前提下,搭建一個(gè)平臺(tái),導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過(guò)程。14同時(shí),談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前,醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者(提供者)主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān),這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語(yǔ)權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外,經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ),醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此,為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng),從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用,讓參保者得到更多的實(shí)惠,醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上,醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過(guò)程是一個(gè)市場(chǎng)交易過(guò)程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是,由于受到管理體制層面因素的制約,談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。

  一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒(méi)有理順,有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制,前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體,政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人,仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換,開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向,但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離,不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方,另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判,以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此,在衛(wèi)生體制改革中,要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門分管,形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。

  二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門,包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式,與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)(包括藥品)實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前,我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)(包括藥品)價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門,如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判,勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法,組織和管理藥品招標(biāo)采購(gòu)是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來(lái)進(jìn)行藥名采購(gòu),勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此,要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程,必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu),以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

  在談判機(jī)制構(gòu)建過(guò)程中,一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購(gòu)買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問(wèn)題,鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制,有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過(guò)程中來(lái)。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者,而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格,也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格,更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量,以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);二是具體的分擔(dān)機(jī)制,醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法,均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容,而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

  四、支付機(jī)制的改革

  在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后,醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來(lái)源,醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn),被賦予合理使用醫(yī)保資金,甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月,國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向,并強(qiáng)調(diào)改革的原則:在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。182012 年的醫(yī)改政策,將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》,提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn),同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19

  所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式,是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用,并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有:項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同,國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合,才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為,促進(jìn)其合理診療,使之一方面控制成本,減少不必要的服務(wù)或遏制過(guò)度醫(yī)療,另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì),這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合,則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

  支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上,通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能,達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊,必須因地制宜,綜合采用。如實(shí)踐已證明,如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo),必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì),對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制,雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯,但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上,并沒(méi)有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力,在其醫(yī)?;鹗S嗖蛔愕那闆r下,容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?;颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前,國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革,主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)(DRGs)作為改革取向。21我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式,擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是:一是采取 “預(yù)付制”(prospective payment system);二是采取集團(tuán)購(gòu)買、打包付費(fèi)的機(jī)制,打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣,其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件,適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類人群,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理,結(jié)余歸己??偟膩?lái)說(shuō),當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過(guò)不同支付方式的科學(xué)組合,建立激勵(lì)與制約機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

  五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

  由于缺乏專業(yè)知識(shí),參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià),醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療,從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手:首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手:一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過(guò)長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間,促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng),以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估,再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明,醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響,并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),可采取提高其信用等級(jí),延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì);而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),可降低其信用等級(jí),甚至取消其定點(diǎn)資格。

  其次,醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu),還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為,但醫(yī)保可以從“是否及如何付費(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管,由此,醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為,促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月,國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》,已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度,許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為,這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院,一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。25這說(shuō)明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念,更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制,必須明確各管理部門的職責(zé)分工,使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作;對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性;建立信息化監(jiān)測(cè)手段,引入社會(huì)力量參與監(jiān)管,全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

  再次,加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托,才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

  六、結(jié)語(yǔ)

  在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程當(dāng)中,如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系,是必須面對(duì)的核心問(wèn)題。在目前實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下,醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能,而全民醫(yī)保的推進(jìn),更對(duì)這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中,更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系,不能顧此失彼,有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能,必須加強(qiáng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè),以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等,使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過(guò)程。此外,這些機(jī)制的建立并不是孤立的,需要宏觀體制的調(diào)整與之配合;其發(fā)展也并非一蹴而就的,需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。

  注釋:

 ?、貾auly,Mark V:“Economics of Moral Hazard:Comment”,American Economic Review,Vol.58,1968, pp.531-536.

 ?、谏晔锕猓骸吨袊?guó)醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》,《學(xué)?!?012年第5期。

 ?、酆渭衍埃骸斗ā⒚澜】当kU(xiǎn)法之模式及中國(guó)的借鑒》,《政治與法律》2009年第12期。

 ?、堍迯堜浄ǎ骸夺t(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》,《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第1期。

 ?、蓊欔浚骸蹲呦蚬财跫s模式――中國(guó)新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》,《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2012年第7期。

 ?、哳欔浚骸蹲呦蛴泄芾淼母?jìng)爭(zhēng)――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對(duì)中國(guó)的啟示》,《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。

 ?、嗯碚模骸缎l(wèi)生體系模式之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》,《中國(guó)社會(huì)保障制度》2013年第4期。

 ?、岣跌櫹琛㈥愇模骸缎姓苤埔只蚴袌?chǎng)規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》,《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。

 ?、馊嗣袢?qǐng)?bào)電子版,2010年5月24日01版,2013-08-03。

  11資料來(lái)源:《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》2009年3月17日。

  12馬蔚姝:《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制制衡機(jī)制體系構(gòu)建及傳導(dǎo)路徑》,《社會(huì)福利》(理論版)2013年第1期。

  13王宗凡:《醫(yī)療保障體系建設(shè)目標(biāo)和政策思路》,《中國(guó)勞動(dòng)》2009年第8期。

  14周尚成:《醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的現(xiàn)狀分析及路徑探索》,《社會(huì)保障研究》2010年第2期。

  15趙祥昆:《鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)部門權(quán)力制衡機(jī)制――訪中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)熊先軍》,《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》2013年5月17日。

  16吳正一等:《發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障體制的模式和啟示》,《醫(yī)院院長(zhǎng)論壇》2007年第5期。

  17顧昕:《醫(yī)保付費(fèi)改革如何到位》,《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2011年第11期。

  18資料來(lái)源:《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,2013-08-05。

  19資料來(lái)源:《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》,2013-08-05。

  20李曉暉、劉啟明:《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中混合式醫(yī)療費(fèi)用支付方式的探索》,《河南大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2011年第5期。

  21趙冠宏等:《在醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)藥分開改革中實(shí)現(xiàn)共贏――基于北京友誼醫(yī)院的實(shí)踐》,《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。

  22馬蔚姝:《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的制衡機(jī)制研究》,天津大學(xué)博士論文,2010年5月。

  23王鴻勇:《山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制效果的影響作用研究》,山東大學(xué)博士論文,2007年。

  24資料來(lái)源:《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》2013-08-06。

  25吳光:《提升全民醫(yī)保管理服務(wù)》,《中國(guó)社會(huì)保障》2013年第3期。

  26張苗:《第三方監(jiān)管劍指何方》,《中國(guó)社會(huì)保障》2013年第5期。

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