醫(yī)療保險的論文文檔
醫(yī)療保險的論文文檔
醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分,完善的醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會文明的重要標(biāo)志。下文是學(xué)習(xí)啦小編為大家搜集整理的關(guān)于醫(yī)療保險的論文文檔下載的內(nèi)容，歡迎大家閱讀參考!
醫(yī)療保險的論文文檔下載篇1
淺析我國建立醫(yī)療職業(yè)責(zé)任強制保險
一、背景
近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會統(tǒng)計顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍。另一方面，伴隨著我國經(jīng)濟騰飛，人民生活水平大幅提高，物質(zhì)文化生活越發(fā)豐富，人們的價值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護意識也越來越強。民眾對醫(yī)療質(zhì)量要求大大提高，但是醫(yī)療相關(guān)事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)緊張到了非常嚴重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險已經(jīng)開始威脅醫(yī)療秩序的正常運行。
我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。
醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險的一種，指投保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達國家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責(zé)任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。
二、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題
(一)相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難
醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)的是被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認定往往不確定，使保險公司面臨的經(jīng)營風(fēng)險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進醫(yī)療責(zé)任保險普及比較謹慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對醫(yī)療事故進行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因為醫(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機構(gòu)也大多對于參加醫(yī)療責(zé)任保險持觀望態(tài)度。
(二)缺乏醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料
非壽險產(chǎn)品都會運用精算技術(shù)來進行科學(xué)的分析計算。但我國由于醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機構(gòu)角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒有豐富的風(fēng)險發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品的費率厘定還停留在經(jīng)驗費率階段，無法像美國醫(yī)療責(zé)任保險機構(gòu)那樣針對不同的醫(yī)療風(fēng)險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的真實情況。醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。
(三)醫(yī)療機構(gòu)參保率過低，道德風(fēng)險和逆向選擇嚴重
一般來說，同類型的風(fēng)險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風(fēng)險?？墒俏覈壳暗尼t(yī)療責(zé)任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風(fēng)險不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴重，這就違背了保險的“大數(shù)定律”，使保險公司的運營風(fēng)險大幅增加。保險公司為了自身經(jīng)營不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)往往不主動報告，個別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險的進一步發(fā)展。
(四)在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險很難在實質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛
一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關(guān)醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)院面對現(xiàn)實威脅往往被迫就范;政府出于維護社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調(diào)解能否解決問題就要打個問號了。
三、建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度
現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度。
(一)醫(yī)療責(zé)任強制保險是一種政策保險
政策保險是國家為了促進個別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領(lǐng)域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務(wù)。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責(zé)任強制保險專門制定相關(guān)法律，就能彌補醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。
(二)強制投保保證投保率，風(fēng)險分散作用得到有效發(fā)揮
其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度就是要達到類似的目標(biāo)，立法強制醫(yī)療機構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險轉(zhuǎn)移和分攤就更加有效，保險公司的經(jīng)營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移。
同時參保醫(yī)院夠多，投保費用在更廣的范圍得以分攤，事故處理成本也會降低。這就形成規(guī)模效應(yīng)，費率必然會大幅下降。在精算技術(shù)上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數(shù)據(jù)可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發(fā)精細化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風(fēng)險和保費相關(guān)就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。
(三)政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任強制保險在解決醫(yī)療糾紛上具有一定的優(yōu)勢的
首先，在我國的現(xiàn)實環(huán)境中，政府及相關(guān)部門的相對強勢，相比商業(yè)保險公司可以對一些無理取鬧的“醫(yī)鬧”行為起到一定的威懾或化解作用。其次，政府可以給予財政支持，如對相關(guān)保險公司的醫(yī)療責(zé)任強制保險業(yè)務(wù)進行稅收減免、財政補貼，也可以直接出錢購買保險或者與醫(yī)院共同承擔(dān)保費，由政府來推廣是最容易的。最后，從緩解醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)療秩序的角度看，實行強制性醫(yī)療責(zé)任保險有一定優(yōu)勢，只要在政府的主導(dǎo)下將醫(yī)患雙方矛盾納入設(shè)立好的框架之內(nèi)，賠付及時到位，就能更有效地處理醫(yī)患糾紛。
醫(yī)療保險的論文文檔下載篇2
淺談醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督問題
醫(yī)療保險定點零售藥店是我國醫(yī)療保險體制改革中出現(xiàn)的新生事物，其初衷是促進醫(yī)院藥房和定點藥店之間的競爭，以改善藥學(xué)服務(wù)，合理降低藥價各地參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，紛紛加大對定點藥店的監(jiān)管力度，提高定點藥店的準(zhǔn)入制度的同時，在后期的經(jīng)營管理中采取定期不定期檢查相結(jié)合、醫(yī)療費審核與現(xiàn)場檢查相結(jié)合、日常檢查與受理舉報相結(jié)合等方式對這些定點藥店進行考核。
這些監(jiān)督管理條例的進一步實施促進了醫(yī)療保險定點藥店的經(jīng)營管理規(guī)范化，其中就包括對醫(yī)保定點零售藥店的營業(yè)員或廠方的資格;對柜臺處方藥、非處方藥、外用藥、內(nèi)服藥的擺放;醫(yī)療保險藥品備藥率;醫(yī)保消費的上下限額度;醫(yī)保藥品的促銷行為等都成為定點藥店被監(jiān)督的對象。雖然我國在對這些醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督管理條例上進一步細化深入，但由于監(jiān)管機制上的欠缺使得定點藥店依然存在些許騙?；蜻`規(guī)現(xiàn)象。2009年7～12月間，深圳中聯(lián)大藥房作為醫(yī)療保險定點藥店，其在經(jīng)營過程中醫(yī)藥換藥、不核驗社?？?、以藥物大肆促銷、不如實將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)等違規(guī)手段騙取社保基金，共計1733621元，給整個醫(yī)療保險體系造成極大的惡劣影響，進一步拷問了我國定點藥店的監(jiān)督管理體制。
一、定點藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀
(一)準(zhǔn)入制度管理
我國對醫(yī)療保險定點藥店的準(zhǔn)入制度管理分為申請和批準(zhǔn)兩個階段，提供申請的藥店在經(jīng)營面積、年營業(yè)額、社會反響、開業(yè)時間、營業(yè)范圍和營業(yè)人員上都有相應(yīng)的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點藥店年營業(yè)額不得少于20萬、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學(xué)歷與資格上有明確的考核制度;醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險定點藥店分布進行考核，考核分數(shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實情況卻反映了準(zhǔn)入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點藥店，且有些營業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫(yī)保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的準(zhǔn)入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實、審批不嚴格的現(xiàn)狀。
(二)監(jiān)督檢查頻率
在本論文的研究過程中，通過對部分醫(yī)療保險定點藥店在一定時期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫(yī)療保險的形勢也發(fā)展為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險等多種形式，造成定點藥店的數(shù)量越來越多，使得相關(guān)管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監(jiān)督檢查頻率越來越高。
(三)網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督
現(xiàn)如今我國醫(yī)保中心對醫(yī)療保險定點藥店存在藥價實施監(jiān)督的價值，通過系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫(yī)保中心的物價信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會根據(jù)國家發(fā)改委定期公布的最高限價文件進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因為使用醫(yī)?？ㄏM的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經(jīng)營過程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點藥店的數(shù)量規(guī)模越來越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來越多，這也對物價部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。
二、完善醫(yī)保定點藥店監(jiān)管的措施分析
我們國家的大部分地區(qū)雖然制定了相應(yīng)的定點藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產(chǎn)生效果，這需要政府物價部門和醫(yī)保單位進行更深入的監(jiān)管體制改革與更強的監(jiān)管力度嘗試，以適應(yīng)對定點藥店的監(jiān)管需求。
(一)完善定點藥店準(zhǔn)入與考核制度
鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區(qū)內(nèi)的定點藥店進行重新審核，對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量，便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監(jiān)督考核進行創(chuàng)新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監(jiān)督，以防其在價格與經(jīng)營上違背醫(yī)療保險定點藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質(zhì)獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫(yī)療保險定點藥店經(jīng)營資格。
(二)規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)
根據(jù)地區(qū)特定的定點藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時形成負責(zé)制。對于監(jiān)督信息系統(tǒng)強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應(yīng)的價格，對于參保人員的信息也應(yīng)在信息系統(tǒng)中詳細記錄，規(guī)定各種藥物購買的頻率及數(shù)額，嚴禁超出規(guī)定數(shù)額的購買行為。
(三)發(fā)動社會監(jiān)督的作用
在政府部門適當(dāng)加大對定點藥店監(jiān)督頻率的同時，也需要采取適當(dāng)?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動社會群眾對周圍的定點藥店進行監(jiān)督，設(shè)置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督行為。通過全方位的監(jiān)督架構(gòu)來確保定點藥店的規(guī)范經(jīng)驗，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。
三、總結(jié)
我國的社會醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督工作隨著科技水平和人民群眾對就醫(yī)服務(wù)意識的提高，監(jiān)督問題也呈現(xiàn)逐步解決的狀態(tài)，但所遺留的如何解決監(jiān)管部門的執(zhí)行力以及定點藥店的知法守法行為需要我國政府進行不斷的改革嘗試，在科學(xué)技術(shù)手段的引領(lǐng)下，合理安排專業(yè)監(jiān)督人員，規(guī)范監(jiān)督程序，加強自身能力建設(shè)，確?；踞t(yī)療保險體系的良性運轉(zhuǎn)，使市場上存在的醫(yī)療保險定點藥店能真正發(fā)揮豐富醫(yī)保人員看病買藥途徑的作用。