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實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板5篇

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合同為一種合意,依此合意,一人或數(shù)人對(duì)于其他一人或數(shù)人負(fù)擔(dān)給付某物、作為或不作為的債務(wù)。今天的小編給大家分享了實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板,如果想看更多的請(qǐng)點(diǎn)擊實(shí)習(xí)合同查看。

實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板1

甲方:_________

乙方(學(xué)生):_________

根據(jù)學(xué)校實(shí)習(xí)教學(xué)要求及教學(xué)工作的安排,經(jīng)過(guò)學(xué)校和教學(xué)系部審核,共同推薦學(xué)生_________到_________公司(企業(yè))實(shí)習(xí)。為保證教學(xué)工作的正常進(jìn)行,兼顧學(xué)生、學(xué)校和公司的共同利益,甲乙雙方簽定如下協(xié)議:

1。乙方在實(shí)習(xí)期間,必須遵守該企業(yè)的各種規(guī)章制度(例如:公司的要求、勞動(dòng)考勤制度、生產(chǎn)及安全衛(wèi)生守則等),缺勤等同曠課,按學(xué)生學(xué)籍管理規(guī)定處理。乙方若因表現(xiàn)不好被該公司解除實(shí)習(xí)合同,甲方將給予乙方紀(jì)律處分。

2。乙方應(yīng)提高安全意識(shí),注意人身安全。由于違規(guī)操作等個(gè)人原因,乙方出現(xiàn)人身安全問(wèn)題,后果自負(fù)。

3。乙方要有吃苦耐勞的思想準(zhǔn)備??紤]到學(xué)校與該公司產(chǎn)學(xué)合作的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和有關(guān)教學(xué)要求,乙方在實(shí)習(xí)期間,不得中途退出(包括專(zhuān)升本也不得中途退出。身體確實(shí)有病,不能堅(jiān)持實(shí)習(xí)者除外),否則,甲方將給予乙方紀(jì)律處分,并取消乙方一次就業(yè)推薦機(jī)會(huì)。

4。乙方要遵守甲方的教學(xué)安排與規(guī)定,以便保證乙方完成在校期間的學(xué)習(xí)任務(wù)。甲方對(duì)教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整,采用各種靈活有效的方式安排好乙方學(xué)習(xí)以及成績(jī)考核。

5。學(xué)生未通過(guò)學(xué)校而自行與企業(yè)進(jìn)行定崗實(shí)習(xí)聯(lián)系時(shí),學(xué)生應(yīng)事先對(duì)企業(yè)的詳盡情況,特別是資信情況進(jìn)行了解后,方可與企業(yè)簽定有關(guān)合同(或協(xié)議)。否則,出現(xiàn)意外情況,后果自負(fù)。

6。學(xué)校推薦乙方參加定崗實(shí)習(xí),要求乙方在校期間,未受過(guò)紀(jì)律處分,不欠交學(xué)費(fèi),學(xué)習(xí)成績(jī)沒(méi)有掛科情況。

7。乙方在實(shí)習(xí)期間如果出現(xiàn)重大問(wèn)題,可向甲方反映,由甲方和學(xué)校一起,共同與該公司協(xié)商解決,學(xué)校有義務(wù)維護(hù)學(xué)生的合法權(quán)益。

8。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章):_________

乙方(簽字):_________

代表人(簽字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板2

甲方(實(shí)習(xí)公司):

乙方(實(shí)習(xí)學(xué)生):

為明確實(shí)習(xí)學(xué)生與實(shí)習(xí)單位的責(zé)任和義務(wù),根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī),本著平等自愿的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議。

一、實(shí)習(xí)期限及工作時(shí)間

乙方到甲方實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)時(shí)間自日至日止。

甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及本單位規(guī)章制度,合理安排實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)工作時(shí)間。

二、實(shí)習(xí)崗位

甲方根據(jù)乙方的實(shí)際情況和工作需要,安排乙方到部門(mén),從事工作。

實(shí)習(xí)期間,甲方應(yīng)安排專(zhuān)門(mén)的技術(shù)與管理人員對(duì)乙方進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和日常管理,乙方應(yīng)自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律,認(rèn)真實(shí)習(xí)。

三、實(shí)習(xí)津貼

依照按勞取酬的原則,按甲方現(xiàn)行制度確定實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)津貼,月津貼人民幣元。

四、實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守以下規(guī)定

1.實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)遵守國(guó)家的法律法規(guī);遵守甲方的實(shí)習(xí)規(guī)章及其它各項(xiàng)規(guī)章制度。如違反國(guó)家法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度,甲方可以根據(jù)情節(jié)輕重給予必要的處分或終止實(shí)習(xí)。

2.因?qū)嵙?xí)學(xué)生造成實(shí)習(xí)基地財(cái)物損失的,按甲方規(guī)定處理。

五、勞動(dòng)保護(hù)

1.甲方需為實(shí)習(xí)學(xué)生提供符合國(guó)家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境,保證其在人身安全不受危害的環(huán)境條件下工作。

2.甲方根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生崗位實(shí)際情況,按國(guó)家規(guī)定向其提供必需的勞動(dòng)防護(hù)用品。

3.實(shí)習(xí)學(xué)生患職業(yè)病、工傷事故的按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定執(zhí)行。

六、協(xié)議解除

乙方在本協(xié)議履行期間可以在說(shuō)明原因的情況下并提前7天向甲方提出終止實(shí)習(xí)合同,并作好工作交接。實(shí)習(xí)期間,甲方如發(fā)現(xiàn)乙方不符合實(shí)習(xí)要求或不適宜甲方安排工作等情況的,可以向乙方提出終止實(shí)習(xí),在為乙方履行實(shí)習(xí)津貼支付手續(xù)后,解除本協(xié)議。

七、法律效力

本協(xié)議正本一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份交政府人事部門(mén)備案,經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

甲方(蓋章):

乙方(簽字):

年月日

實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板3

甲方(實(shí)習(xí)單位):

乙方(實(shí)習(xí)學(xué)生):

丙方(學(xué)校部門(mén)):南宮市職業(yè)教育中心

為貫徹教育部《關(guān)于全面提高中職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》(教中[20__]16號(hào))“中等職業(yè)院校要保證在校生至少有半年時(shí)間到企業(yè)等用人單位頂崗實(shí)習(xí)”的文件精神,積極探索創(chuàng)新高技能人才培養(yǎng)模式,增強(qiáng)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)技能,經(jīng)甲、乙、丙三方共同協(xié)商,就赴幼兒園頂崗實(shí)習(xí)事宜,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同信守。

實(shí)習(xí)時(shí)間:20__年10月7日至20__年11月11日

一、甲方職責(zé)和義務(wù)

1、甲方在不影響本單位正常教學(xué)的前提下,為乙方提供符合國(guó)家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境,保證其在人身安全不受危害的條件下工作,并明確乙方崗位的工作內(nèi)容和要求。

2、甲方按照本單位的規(guī)章制度以?xún)?nèi)部員工的要求對(duì)乙方頂崗實(shí)習(xí)進(jìn)行管理,并提供一定的生活保障。

3、與丙方一起做好頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育以及職業(yè)道德教育,并委派幼兒園內(nèi)骨干員工對(duì)頂崗實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)指導(dǎo)。

4、實(shí)習(xí)期間,甲方有責(zé)任對(duì)乙方進(jìn)行安全生產(chǎn)教育,并落實(shí)必要的安全措施。

5、實(shí)習(xí)期間,若乙方不能勝任工作或不服從安排,甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方,共同協(xié)商解決辦法。

6、頂崗實(shí)習(xí)結(jié)束后,根據(jù)乙方的具體表現(xiàn)進(jìn)行考核和評(píng)定,并簽署鑒定意見(jiàn),以作為考核乙方實(shí)習(xí)效果的依據(jù)。

二、乙方職責(zé)和義務(wù)

1、服從安排,積極參加頂崗實(shí)習(xí)。

2、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度,并服從甲方的工作安排和管理,在崗位上認(rèn)真履行職責(zé),接受實(shí)習(xí)單位的考核,尊重實(shí)習(xí)單位的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師和其他員工。

3、頂崗實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法、注意人身安全,增強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí);如因不服從實(shí)習(xí)單位管理而造成的傷害事故,由乙方自己承擔(dān)責(zé)任。

4、定期向校內(nèi)指導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員(或班主任)匯報(bào)自己的情況,及時(shí)了解學(xué)校教學(xué)情況及其他方面的工作安排。

5、頂崗實(shí)習(xí)期間,未經(jīng)批準(zhǔn),不得擅自離開(kāi)實(shí)習(xí)單位,如因病或事確需離開(kāi)的必須向甲方領(lǐng)導(dǎo)及校內(nèi)指導(dǎo)教師履行請(qǐng)假手續(xù),待指導(dǎo)教師同一頭方可離開(kāi)。

三、丙方職責(zé)和義務(wù)

1、與甲方一起做好頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生的思想教育和指導(dǎo)工作。

2、為了保障實(shí)習(xí)期間的安全,丙方應(yīng)組織乙方學(xué)習(xí)有關(guān)人身、生產(chǎn)安全的教育。乙方在實(shí)習(xí)期間若因不服從甲方管理而發(fā)生意外事故,由丙方負(fù)責(zé)處理,甲方有義務(wù)協(xié)助。

3、安排校內(nèi)指導(dǎo)教師到甲方現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和了解乙方的頂崗實(shí)習(xí)情況,加強(qiáng)與甲方指導(dǎo)教師的聯(lián)系和溝通,及時(shí)幫助解決實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。

4、與甲方一起做好對(duì)乙方的頂崗實(shí)習(xí)考核鑒定工作,對(duì)其實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)做出實(shí)習(xí)鑒定。

5、對(duì)在頂崗實(shí)習(xí)過(guò)程中違反《頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū)》、擅自離開(kāi)實(shí)習(xí)單位的學(xué)生,丙方將按學(xué)校的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

四、三方約定的其他條款:

五、本協(xié)議一經(jīng)簽訂,甲、乙、丙三方須共同遵守。其他未盡事宜,由三方協(xié)商解決。

六、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章):乙方(簽名):

年月日年月日

丙方(蓋章):

年月日

實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板4

甲方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

乙方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

丙方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方)

注:實(shí)習(xí)學(xué)生在后附名單上簽名,后附名單作為實(shí)習(xí)協(xié)議之一部分。

經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商,現(xiàn)就有關(guān)學(xué)生實(shí)習(xí)安置事宜,協(xié)議如下:

一、實(shí)習(xí)期限:

三方本著學(xué)生實(shí)習(xí)內(nèi)容與教學(xué)大綱相結(jié)合的原則,學(xué)生實(shí)習(xí)期限為:

自年月日,至年月日止。

二、實(shí)習(xí)地點(diǎn)、人數(shù)及工作內(nèi)容和要求:

1、實(shí)習(xí)地點(diǎn):。

2、參加實(shí)習(xí)人員由乙方推薦,經(jīng)甲方復(fù)試后,確定實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)為名。(名單及個(gè)人簡(jiǎn)單情況附后)

3、工作內(nèi)容和要求:。

三、實(shí)習(xí)待遇:

1、實(shí)習(xí)期間,生活補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為元/月(人民幣),具體規(guī)定見(jiàn)甲方實(shí)習(xí)期的有關(guān)規(guī)定。

2、甲方為丙方發(fā)放生活補(bǔ)助費(fèi)并投繳商業(yè)保險(xiǎn),包括意外傷害保險(xiǎn)。在實(shí)習(xí)期如發(fā)生意外傷害按保險(xiǎn)合同執(zhí)行賠償。

3、實(shí)習(xí)學(xué)生畢業(yè)后,此實(shí)習(xí)協(xié)議自動(dòng)解除,甲方將視實(shí)習(xí)學(xué)生工作表現(xiàn)擇優(yōu)錄用部分實(shí)習(xí)生為其正式員工,被錄用實(shí)習(xí)生與甲方簽訂正式勞動(dòng)合同或勞動(dòng)派遣合同。

四、甲方責(zé)任:

1、按甲方發(fā)展的方向和用人需求,甲方公平公正的進(jìn)行實(shí)習(xí)生選拔,并告知乙方最終錄用名單。

2、甲方提供足夠的實(shí)習(xí)場(chǎng)地,相關(guān)設(shè)備、設(shè)施,結(jié)合生產(chǎn)實(shí)際安排好丙方實(shí)習(xí)時(shí)間。

3、甲方根據(jù)乙方的要求,定期安排丙方返校。

4、甲方及時(shí)向乙方反饋丙方實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題并配合乙方落實(shí)丙方有關(guān)實(shí)習(xí)方面的問(wèn)題。

5、甲方對(duì)丙方進(jìn)行安全和紀(jì)律教育。

6、甲方應(yīng)每月按時(shí)向丙方發(fā)放生活補(bǔ)助費(fèi),并按雙方約定為丙方繳納相應(yīng)保險(xiǎn)。

7、甲方有權(quán)在實(shí)習(xí)期間對(duì)丙方工作不滿(mǎn)3天(含)的人員,不予發(fā)放生活補(bǔ)助費(fèi)。

8、甲方有權(quán)將違反規(guī)定、不服從管理、考試不合格、不能勝任指定工作或?qū)嵙?xí)任務(wù)的實(shí)習(xí)學(xué)生退回乙方。

五、乙方責(zé)任

1、按甲方要求推薦學(xué)生參加企業(yè)實(shí)習(xí)生選拔。

2、對(duì)在實(shí)習(xí)期間違反法律、法規(guī)以及甲方內(nèi)部規(guī)章制度的實(shí)習(xí)生,及時(shí)配合甲方對(duì)其進(jìn)行教育。

3、由于教學(xué)安排,需丙方返校,乙方應(yīng)提前通知甲方,在不影響生產(chǎn)的前提下安排丙方返校。

六、丙方責(zé)任:

1、按照實(shí)習(xí)計(jì)劃完成相應(yīng)的實(shí)習(xí)任務(wù)。

2、遵守法律、法規(guī)以及甲方的規(guī)定和各項(xiàng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

3、服從甲方主管人員的實(shí)習(xí)安排,按甲方要求完成指定的工作及培訓(xùn)任務(wù)。

4、如因急病不能出勤,應(yīng)盡快致電甲方。如因病因事須請(qǐng)假,應(yīng)提前向甲方主管人員提出申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)。

5、保守甲方的商業(yè)秘密,不得向外界泄露甲方的任何資料及信息,實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)向甲方交還所有屬于甲方的資料和物品。

6、如對(duì)甲方紀(jì)律和安全規(guī)定有不明白的地方,須先向主管人員咨詢(xún),避免由此而造成的違反紀(jì)律和安全規(guī)定的行為。

7、在實(shí)習(xí)期間如因個(gè)人原因要終止實(shí)習(xí)的,須提前向甲方提出并提交辭職申請(qǐng)。

七、其他:

1、甲乙雙方應(yīng)按照中華人民共和國(guó)相關(guān)法律和規(guī)定行事。

2、本協(xié)議未盡事宜,協(xié)議各方應(yīng)以合作精神共同協(xié)商解決。如協(xié)議不成,三方同意將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院管轄。

八、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各持一份,丙方所持協(xié)議由甲方代為保管。

九、本協(xié)議經(jīng)三方簽字、蓋章后生效。

甲方:(簽字或蓋章)乙方:(簽字或蓋章)丙方:(簽字)

年月日年月日年月日(丙方實(shí)習(xí)生名單及簽字附后)

實(shí)習(xí)合同2022經(jīng)典模板5

甲方:_________

乙方:_________

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,通過(guò)甲方學(xué)生與乙方雙向選擇,乙方初步面試考核合格,錄用甲方學(xué)生到乙方進(jìn)行頂崗實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)成績(jī)合格者乙方錄用安排就業(yè)。為了確保甲方學(xué)生順利實(shí)習(xí)、就業(yè)和乙方各項(xiàng)工作正常進(jìn)行,維護(hù)雙方的權(quán)益,特簽訂如下協(xié)議,以資信守。

一、實(shí)習(xí)(就業(yè))學(xué)生專(zhuān)業(yè)及人數(shù)

_________________________________。

二、實(shí)習(xí)時(shí)間及地點(diǎn)

實(shí)習(xí)時(shí)間:_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

實(shí)習(xí)地點(diǎn):_________。

三、實(shí)習(xí)主要內(nèi)容

_________________________________。

四、甲乙雙方的職責(zé)

(一)甲方的職責(zé):

1.甲方負(fù)責(zé)將乙方基本情況介紹給學(xué)生,經(jīng)學(xué)生與其家長(zhǎng)商議后自愿向?qū)W校提出實(shí)習(xí)與就業(yè)申請(qǐng),甲方擇優(yōu)向乙方推薦。

2.甲方將所推薦學(xué)生基本情況如實(shí)介紹給乙方,并組織甲方學(xué)生與乙方進(jìn)行雙向選擇,協(xié)助乙方確定錄用實(shí)習(xí)學(xué)生名單。

3.甲方負(fù)責(zé)組織學(xué)生辦清赴崗實(shí)習(xí)前的相關(guān)手續(xù),辦理學(xué)生檔案移交、戶(hù)口接轉(zhuǎn)、畢業(yè)派遣等工作。

4.甲方實(shí)習(xí)學(xué)生必須遵守乙方廠規(guī)和勞動(dòng)紀(jì)律,服從乙方安排與管理,積極參加生產(chǎn)勞動(dòng)。對(duì)違反者,乙方有權(quán)批評(píng)教育和給予適當(dāng)?shù)奶幚?,情?jié)嚴(yán)重者可通知甲方中止其實(shí)習(xí)退回學(xué)校,實(shí)習(xí)成績(jī)按不及格處理。

5.甲方學(xué)生在實(shí)習(xí)期間生病住院所發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用,按甲、乙雙方有關(guān)規(guī)定處理。

6.甲方學(xué)生在實(shí)習(xí)期間發(fā)生傷病及事故,乙方應(yīng)積極組織救治。由于企業(yè)原因造成傷害的,乙方應(yīng)給予必要的補(bǔ)償,有爭(zhēng)議時(shí)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;由于本人原因造成傷害的,責(zé)任自己承擔(dān),甲乙方不承擔(dān)任何費(fèi)用和責(zé)任。

(二)乙方的職責(zé):

1.乙方負(fù)責(zé)為甲方實(shí)習(xí)學(xué)生選配具有一定政治思想水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)的師傅,從政治思想、生產(chǎn)技術(shù)、熟悉崗位以及生活等方面關(guān)心教育學(xué)生完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

2.乙方負(fù)責(zé)為甲方實(shí)習(xí)學(xué)生提供良好的工作、生活與學(xué)習(xí)條件,對(duì)甲方實(shí)習(xí)學(xué)生與乙方職工一視同仁,不能歧視。

3.乙方負(fù)責(zé)為甲方實(shí)習(xí)學(xué)生提供必要的勞動(dòng)保護(hù)用品,負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)學(xué)生的安全教育與監(jiān)護(hù),保證不安排實(shí)習(xí)內(nèi)容以外的危險(xiǎn)工作。

4.實(shí)習(xí)期間乙方要對(duì)甲方學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格的思想、紀(jì)律和業(yè)務(wù)考核,實(shí)習(xí)結(jié)束后,將實(shí)習(xí)成績(jī)書(shū)面通知甲方實(shí)習(xí)主管部門(mén)。

5.對(duì)實(shí)習(xí)成績(jī)合格的甲方學(xué)生,乙方要正式錄用,并與甲方學(xué)生簽訂有關(guān)就業(yè)勞動(dòng)合同并及時(shí)通知甲方就業(yè)主管部門(mén);對(duì)成績(jī)不合格者,乙方應(yīng)向甲方及實(shí)習(xí)學(xué)生說(shuō)明,并通知學(xué)生按規(guī)定時(shí)間返校另行實(shí)習(xí)擇業(yè)。

6.對(duì)甲方參加生產(chǎn)性實(shí)習(xí)的學(xué)生,乙方應(yīng)向甲方實(shí)習(xí)學(xué)生支付一定的勞務(wù)實(shí)習(xí)費(fèi)和生活補(bǔ)助,經(jīng)協(xié)商為實(shí)習(xí)期_________元/月·人。對(duì)實(shí)習(xí)特別優(yōu)秀的學(xué)生,乙方應(yīng)提前按錄用定級(jí),按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付工資。

五、其它事項(xiàng)

_________________________________。

六、違約責(zé)任

1.甲方違約要承擔(dān)乙方勞務(wù)實(shí)習(xí)費(fèi)和生活補(bǔ)助等經(jīng)濟(jì)損失,并繳納違約金_________元/人,負(fù)全部違約責(zé)任。

2.乙方違約要以協(xié)議期限按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付工資、勞務(wù)實(shí)習(xí)費(fèi)和生活補(bǔ)助等,并按______元/人予以就業(yè)補(bǔ)償,負(fù)全部違約責(zé)任。

七、本協(xié)議一式三份,甲方就業(yè)、實(shí)習(xí)主管部門(mén)各一份,乙方一份。

八、本協(xié)議自簽字之日起生效。有效期到_________年_________月_________日中止。

甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

負(fù)責(zé)人(簽字):_______負(fù)責(zé)人(簽字):_______

通訊地址:_____________通訊地址:_____________

聯(lián)系電話:_____________聯(lián)系電話:_____________

傳真:_________________傳真:_________________

郵編:_________________郵編:_________________

_________年____月____日_________年____月____日

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