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2022全國統(tǒng)一旅游電子合同書5篇

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旅游合同是游客與旅游業(yè)經營者就游客支付有關費用,由旅游業(yè)經營者提供各種旅游條件及相應服務的協議。那么我們應該如何來簽訂呢?下面小編給大家?guī)?022全國統(tǒng)一旅游電子合同書,點擊“合同格式”查看更多的各類合同。

2022全國統(tǒng)一旅游電子合同書1

為保證旅游服務質量,明確合同當事人的權利義務,根據《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國消費者權益保護法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定,雙方經過協商一致,達成如下協議:

第一條 合同標的

旅游路線名稱______________________________,團號______________________________。

組團方式 □自行組團 □委托組團(被委托方___________________________________)。

行程共計_______________天_______________夜(含在途時間)。

出發(fā)日期_______________,出發(fā)地點_____________________________________________。

途徑地點______________________________________________________________________。

目的地________________________________________________________________________。

結束日期_______________,返回地點_____________________________________________。

第二條 游程與標準(如附行程單,須含下列要素)

旅行社統(tǒng)一安排的游覽項目名稱__________________________________________________。

游覽時間______________________________________________________________________。

景點名稱______________________________________________________________________。

景點游覽時間__________________________________________________________________。

往返交通______________________________,標準__________________________________。

游覽交通______________________________,標準__________________________________。

住宿天數__________,旅游飯店名稱__________,標準______________________________。

用餐次數__________,標準______________________________________________________。

自選項目名稱____________________,費用________________________________________。

旅游者自由活動時間______________,次數________________________________________。

購物場所名稱__________________________________________________________________。

購物次數______________________________,時間__________________________________。

地接社名稱____________________,導游服務(□全陪;□地陪)____________________。

第三條 旅游者保險

乙方應提示甲方購買旅游意外險。經乙方推薦,甲方____________________(應填同意或不同意,打勾無效)委托乙方辦理個人投保的旅游意外保險。

保險公司及產品名稱:________________________________________。

保險金額:____________________元 ,保險費_________________元。

第四條 旅游費用及其支付

甲方應交納旅游費用總額____________________________________元。

旅游費用付款期限____________________________________________。

旅游費用支付方式 □現金;□支票;□信用卡;□其他___________。

第五條 雙方的權利義務

(一)甲方的權利與義務

1.甲方在旅游活動中應遵守團隊紀律,配合導游完成合同約定的旅游行程;甲方應遵守國家法律、法規(guī),尊重旅游目的地的宗教信仰、民族習慣和風土人情。

2.甲方在履行本合同過程中有權拒絕參加合同未約定的其他旅游消費項目。

3.甲方在本合同安排的購物點所購物品系假冒偽劣商品時,有權要求乙方協助進行索賠。自購物之日起90日內,甲方無法從購物點獲得賠償的,可憑有效憑證要求乙方先行賠付。

4.在旅游過程中,甲方應保管好隨身攜帶的財物。

5.在自由活動期間,甲方應在自己能夠控制風險的范圍內活動,選擇自己能夠控制風險的活動項目,并對自己的安全負責。

6.行程中發(fā)生糾紛,甲方應與乙方平等協商解決,采取適當措施防止損失擴大,不得以拒絕登機(車、船)等行為拖延行程或者脫團。

7.甲方簽訂合同或者填寫各種報名材料時,應當使用有效身份證件,并對填寫信息的真實性負責。甲方不能成行的,可以讓具備參加本次旅游條件的第三人代為履行合同,并及時通知旅行社。因代為履行合同增加或減少的費用,雙方應按實結算。

(二)乙方的權利與義務

1.乙方應如實介紹相關旅游服務項目和標準,向甲方推薦購買個人旅游意外保險,并在合同中予以注明。

2.乙方應按本合同約定的標準提供服務。對在旅游過程中可能危及甲方人身、財產安全的情況,乙方應事先說明或者明確警示,并采取防止危害發(fā)生的措施。

3.甲方屬老年人等特殊群體憑有效證件可享受旅游景點門票優(yōu)惠的,雙方對該旅游景點門票價格可在補充條款中另行約定。

4.因航空、輪船、鐵路運輸費用遇國家政策性調價導致合同總價發(fā)生變更的,雙方應按實結算。

5.在行程中,遇到不可抗力或者意外事件無法繼續(xù)履行合同的,旅行社在征得旅游團隊多數成員同意后可以對相應內容予以變更,變更后增加或減少的費用,雙方按實結算。

第六條 違約責任

(一)旅游出行前,一方當事人因違約不能成行的,按照下列標準承擔違約責任。

1.違約方在出發(fā)前72小時通知對方的,應當支付旅游合同總價5%的違約金。

2.違約方在出發(fā)前72小時內通知對方的,應當支付旅游合同總價10%的違約金。

3.以上違約責任如涉及航空、陸運、水運票務等損失,可參照相關部門有關條款另行賠償,違約金或賠償金總額不超過旅游費用總額。

(二)旅游途中甲方或乙方承擔的違約責任。

1.甲方違反合同約定造成自身或他人損失的,責任由甲方承擔。

2.乙方未按合同標準提供交通、住宿、餐飲等相關服務,或者未經甲方同意調整旅游行程,給甲方造成損失的,責任由乙方承擔。

(三)其它違約責任 。

第七條 爭議解決方式

雙方發(fā)生爭議的,可協商解決,或向有關部門申請調解;也可提請上海仲裁委員會仲裁(不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的,請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去)。

第八條 合同生效

本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效,行程單和補充條款均為合同的附件,與本合同具有同等的法律效力。

補 充 條 款

簽約地點:___________________

甲方簽字(蓋章):___________

住所:_______________________

甲方代表:___________________

聯系電話:___________________

郵編:_______________________

日期:_______________________

乙方簽字(蓋章):___________

營業(yè)場所:___________________

乙方代表(經辦人):_________

聯系電話:___________________

郵編:_______________________

日期:_______________________

2022全國統(tǒng)一旅游電子合同書2

甲方(團體或個人):______________________

乙方(組團社名稱):______________________

旅行社經營范圍:__________________________

經營許可證編號:__________________________

為保證旅游服務質量,明確甲乙雙方的權利與義務,依據我國《合同法》、《旅行社條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,本著誠實信用、公平協商的原則,現就有關組團旅游事宜達成協議如下:

一、報名參團

1. 甲方報名參團時應向乙方提供真實的個人身份資料,旅途中須持本人身份證等有效證件。如因甲方提供不實身份資料造成不能成行或行程受阻,乙方不承擔違約賠償責任并有權收取已發(fā)生費用。

2. 甲方簽訂合同時應付清全額團費,乙方收取旅游費用時應出具發(fā)票。

3. 甲方應當確保自身身體條件適合參加旅游活動,并有義務在簽訂本合同時將自身健康狀況(如有無特殊病史等)如實告知乙方。乙方有權根據甲方的身體健康狀況等因素決定是否接納甲方報名參團。

4. 乙方應當向甲方提供《旅游行程表》,并在旅游出發(fā)前由雙方簽蓋章確認,作為本合同的附件,對甲乙雙方具有法律約束力。

二、旅游費用

5. 團費一般包括:交通費,住宿費,餐費,包價項目景點(區(qū))的第一道門票費,導游服務費等。

6. 團費一般不包括:個人投保的旅游保險費、航空保險費,合同約定自費項目的費用,合同未約定由乙方支付的費用(包括行程以外非合同約定活動項目所需的費用、自由活動期間發(fā)生的費用等),行程中發(fā)生的甲方個人費用(包括交通工具上的非免費餐飲費、行李超重費、住宿期間的洗衣、電話、酒水飲料費、個人傷病醫(yī)療費等)及小費。

三、行程變更或取消處理辦法

7. 發(fā)生戰(zhàn)爭、地震、洪水、火災、暴風雪、重大傳染性疫情、政府行為等不可抗力事件可變更或取消行程,但主張不可抗力的一方應及時通知對方,并提供事件詳情及不能履約的有效證明材料。出發(fā)前發(fā)生不可抗力的,雙方可協商取消行程或者延期出行,如甲方決定取消行程的,乙方應及時辦理有關交通票務、訂房等退訂手續(xù)。旅途中發(fā)生不可抗力的,雙方應積極配合,因此而增加的費用由雙方合理分擔。

8.出發(fā)前,任何一方因自身原因導致旅游行程取消的,應按下列標準承擔違約責任:(1)甲方違約,造成乙方發(fā)生航空、陸運、水運票務、訂房等業(yè)務損失的(具體數額可由雙方另行約定),該損失由甲方承擔;乙方違約的,應退回甲方全額團費。(2)違約方在出發(fā)前4日以上(不含出發(fā)當天,以自然日計算,下同)通知對方的,應支付團費5%的違約金;違約方在出發(fā)前3至1日通知對方的,應支付團費10%的違約金;違約方在出發(fā)當天通知對方的,應支付團費15%的違約金。

如報名時間在出發(fā)前4日以內(含出發(fā)當天),違約方通知對方取消旅游行程的,應支付團費3%的違約金。

9.更改旅游行程或出團日期的,更改方應與對方協商,并承擔由此產生的業(yè)務損失,協商不成按取消行程處理。

10. 出發(fā)前經乙方同意,甲方可以讓具備參加本次旅游條件的第三人代為履行合同,因此增加或減少費用的,由甲乙雙方按實結算。

11.出發(fā)前經甲方書面同意,同時第三方旅行社承諾承擔乙方全部合同義務,乙方在保證不改變已約定的行程安排、不降低旅游服務標準、不提高團費的前提下,可以將甲方轉至第三方旅行社合并組團出行,乙方對第三方旅行社的違約行為承擔先行賠償責任。如轉團導致合同約定的服務標準降低、行程安排變更或團費提高的,經甲方同意,乙方可以將甲方推薦給其他旅行社組織、接待,并由甲方與被推薦的旅行社重新簽訂旅游合同。如甲方不同意轉團、乙方又不能安排出行的,按乙方取消行程處理。

四、有關責任

12.甲方有責任配合導游工作,遵守有關法律規(guī)定,尊重旅游目的地的風土人情和民俗習慣。如甲方的言行嚴重干擾旅游團隊正常運作,乙方有權取消其隨團資格,并由甲方承擔已發(fā)生的費用和損失。甲方因違約、自身過錯(如違反法律法規(guī)而被拘留或被追究其他法律責任等)、自由活動時間的個人行為、自身疾病等造成的人身、財產損失自行承擔,但乙方應給予積極協助;如甲方因此不能繼續(xù)行程的,乙方應作妥善安排,所交團費扣除已發(fā)生費用和損失后,按多退少補處理。

13.旅行中,甲方應妥善保管自己的行李物品(特別是貴重物品),未委托乙方代管而丟失的,乙方不承擔責任;發(fā)生爭議時,甲方不得以旅游服務質量問題等原因拒絕登機(車、船);甲方不得自行離團,否則作自愿退團處理,所交團費不予退還。

14. 旅行中發(fā)生甲方在入住賓館財產被盜、游覽景點或乘坐公共交通運輸工具時受到人身傷害或財產損失等情形的,如乙方無過錯,則不負賠償責任,但應給予甲方必要的協助。甲乙雙方均應采取適當措施防止損失的擴大,否則,應就自身行為導致擴大的損失承擔責任。

15.乙方應為甲方提供符合保障人身和財物安全需要、符合國家和行業(yè)標準的服務,對可預知危及甲方人身、財物安全的項目和須注意的問題,應當事前向甲方作出真實說明和明確警示,并采取防止危害發(fā)生的必要措施。乙方應提示甲方購買相關旅游意外保險。

16. 乙方因未盡妥善保管義務而遺失、毀損甲方證件、票據,或有關代辦手續(xù)因乙方過錯存在瑕疵的,乙方應當積極協助甲方補辦相關手續(xù),并承擔因此而增加的費用;造成甲方損失的,應承擔相應賠償責任。

17. 在旅游行程中,當發(fā)生不可抗力、危及甲方人身、財產安全,或者非乙方責任造成的意外情形(如政府重大禮儀活動,飛機、火車、輪船晚點等),乙方不得不調整或者變更旅游合同約定的行程安排時,應當在事前向甲方作出說明;確因客觀情況無法在事前說明的,應當在事后作出說明。

18.未經甲方書面同意,乙方不得擅自增加合同約定之外的項目(包括景點、購物點、風味小吃、收費娛樂項目等)。

19. 甲方在乙方安排的購物點所購物品經甲方舉證確認是假冒偽劣商品的,在購物之日起60日內,可要求乙方協助索賠;乙方應當積極協助甲方進行索賠。自甲方舉證之日起60日內,甲方未能從購物點獲得賠償的,乙方應當先行賠付。

五、爭議解決方式

本合同自雙方簽蓋章后生效,一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。履行合同發(fā)生爭議的,可由雙方平等協商解決;亦可向合同簽訂地的旅游質監(jiān)所、消費者委員會等部門或機構申請調解解決。協商或者調解不成的,按下列第 種方式解決:①依法向被告所在地人民法院起訴;②提交 仲裁委員會仲裁。

乙方質監(jiān)部電話:__________________________;所在地旅游質監(jiān)所電話:__________________________

六、行程內容與標準

團號

旅游線路

名稱

旅行日期

參團人數

旅游行程的出發(fā)地、途經地和目的地;乙方安排的游覽項目內容及時間;入住賓館(酒店)名稱及檔次標準;交通工具及標準;甲方自由活動的時間和次數;安排購物次數、停留時間及購物場所名稱;需要甲方另行付費的游覽項目及價格;乙方聯系人及聯絡方式;旅游目的地接待旅行社的名稱、地址、聯系人和聯系電話等

甲方(代表)簽:__________________ 乙方(經辦人)簽:__________________

(蓋章):__________________________ (蓋章):____________________________

聯系電話:__________________________ 聯系電話:____________________________

地址及郵政編碼:____________________ 地址及郵政編碼:______________________

簽約地點:__________________________ 簽約時間:_______年________月_______日

2022全國統(tǒng)一旅游電子合同書3

甲方(團體或個人):

甲方自愿參加乙方組織的旅行團旅游,為保證旅游服務質量,明確雙方的權利和義務,本著平等協商的原則,現就有關事宜達成如下協議。

第一條報名與成團

1、甲乙雙方共同確認:在簽訂本合同前,已詳細閱讀及充分理解由廣東省旅游局制定的《廣東省國內旅游報名須知及責任細則》(以下簡稱“細則”)。同意遵守細則并將細則列為本合同附件。

2、甲乙雙方共同乙方確認已就其服務項目及質量標準向甲方作出了全面的介紹及詳細說明。

3、如乙方取消組團計劃,甲方有權提出以下要求(不可抗力因素除外):①要求乙方另行安排出游;②要求乙方按附件1第四條第2款退還全部團款并賠償違約金。

4、如甲方報名后要求退團,乙方可按附件1第四條第1款的標準扣收業(yè)務損失費的違約金。

第二條內容與標準

1、主要事項

團號

人數

旅行日期

線路與景點

(見行程表)

交通工具

及標準

住宿標準

責任保險金額

用餐標準

早餐次,正餐次,標準 元/人、天

導游服務

派全陪

不派全陪

注:

購物娛樂

安排

(見行程表)

預付款數額

應交納團費總額

2、甲乙雙方同意恪守上述約定。甲方保證在旅游活動中服從乙方的統(tǒng)一安排和要求,乙方保證所提供的各項服務符合國家與行業(yè)規(guī)定的標準。

3、本合同的附件視為本合同的一部分,對甲乙雙方具有約束力。

4、為保證甲乙雙方權益,乙方應按國家規(guī)定投保旅行社責任保險。

第三條違約責任

1、乙方在下列情形下視作違約,并承擔賠償責任:

①因故意或過失未達到本合同規(guī)定的內容和標準,而造成甲方直接經濟損失的;

②乙方的服務未達到國家標準或行業(yè)規(guī)定的標準。

2、甲方違反合同規(guī)定,對其自身的損失應責任自負,給乙方造成損失,應承擔賠償責任。

3、不承擔違約責任的情況:①甲乙雙方因不可抗力因素不能履行合同的,不承擔賠償責任,但應及時通知對方,并提供事故詳情及不能履行約的有效證明材料。②乙方在旅游質量問題發(fā)生之前已采取以下措施的,應減輕或免除責任。

A、對旅游質量和安全狀況已給予充分說明、提醒、勸誡、警告或事先說明;

B、所發(fā)生的違約問題是非故意、非過失或無法預知或已采取了預防性措施。③質量問題的了生是全部或部分由于賠償請求人身的過錯。④質量問題發(fā)生后,乙方及時采取了善后處理措施。

第四條爭議的解決方式

本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應協商解決,協商不成,甲方可向有管轄權的旅游質量監(jiān)督管理所提出申訴,也可直接向被告所在地法院起訴。

第五條本合同的附件

1、廣東省國內旅游報名須知及責任細則。

2、行程安排表。

第六條本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

第七條本合同自從簽訂之日起生效。

甲方(簽字):乙方(簽字):

(蓋章):(蓋章):

聯系電話:聯系電話:

2022全國統(tǒng)一旅游電子合同書4

甲方:__________(旅游者或旅游團體)

乙方:________________(組團旅行社)

甲方自愿參加乙方旅行團旅游,為保證旅游服務質量,明確雙方的權利義務,本著平等協商的原則,現就有關事宜達成以下協議。

第一條 報名與成團

1.甲方擬參加乙方組織的國內旅游團,應事先向乙方詳細了解咨詢,乙方有義務全面介紹其服務項目和質量,并按規(guī)定在報名時簽訂本合同。

2.甲方在報名時,應交納一定數額的預付款。

3.如乙方取消組團計劃(不可抗拒的意外事故除外),甲方有權提出以下要求:

(a)要求乙方退還全部預付款,賠償相應的損失;

(b)要求乙方另行安排出游。

4.如甲方無故退團,乙方可從甲方預付款中扣除業(yè)務損失費(機、車、船退票費。投保費、退房損失費等)。

第二條 內容與標準

1.內容包括:團號與團體人數、日程、路線與主要游覽點、交通工具及標準、用餐標準、住宿標準、購物娛樂安排、保險金額、預付款數額、導游服務、應交納團費總額、甲方退團或乙方取消組團計劃的賠、償方式及數額、特別說明。

2.甲乙雙方應恪序上述約定。甲方在旅游活動中應服務從乙方的統(tǒng)一安排和要求,乙方所提供的各項服務應符合有關國家標準和待業(yè)標準的規(guī)定。

3.乙方在業(yè)務宣傳手冊、店堂告示及公開廣告所刊載或規(guī)定的內容視為本合同的一部份,對乙方具有約束力。

4.為保證甲方的旅游安全,乙方應為甲方投保旅游意外保險,旅游團報價中含此保險費。

第三條 違約責任

1.乙方在下列情形承擔賠償責任:

(a)因故意或過失未達到與甲方合同規(guī)定的內容和標準,而造成甲方直接經濟損失的;

(b)乙方的服務未達到國家或待業(yè)規(guī)定的。

2.甲方若故意違反合同規(guī)定,對其自身的損失應責任自負,給乙方造成損失,應承擔賠償責任。

3.不承擔違約責任的情形:甲、乙雙方因不可抗力原因不能履行合同的,不承擔賠償責任,但應及時通知對方,并提供事故詳情及不能履約的有效證明材料。

4.乙方在旅游質量問題發(fā)生之前已采取以下措施的,應減輕或免除責任:

(a)對旅游質量和安全狀況已給予充分說明、提醒、勸誡、警告或事先說明;

(b)所發(fā)生的違約問題是非故意、非過失或無法預見知已采取了預防性措施的;

(c)質量問題的發(fā)生是全部或部分由于甲方自身的過錯;

(d)質量問題發(fā)生后,乙方及時采取了善后處理措施。

第四條 爭議的解決方式

本合同在履行中發(fā)生爭議,雙方應協商解決,協商不成,甲方可向有管轄權的旅游質監(jiān)所提出賠償請求,甲、乙雙方均可向法院起訴。

第五條 本合同一式二份,合同雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

第六條 本合同從簽訂之日起生效。

甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

代表(簽字):_________ 代表(簽字):_________

電話:_________________ 電話:_________________

通訊地址:_____________ 通訊地址:_____________

_________年____月____日 _________年____月____日

2022全國統(tǒng)一旅游電子合同書5

合同編號:_________

甲方(團體或個人):_________

乙方(組團旅行社):_________

甲方自愿參加乙方組織的旅行團旅游,為保證旅游服務質量,明確雙方的權利和義務,本著平等協商的原則,現就有關事宜達成如下協議:

第一條 報名與成團

1、甲乙雙方共同確認:在簽訂本合同前,已詳細閱讀及充分理解由廣州市旅游局制定、廣州市工商行政管理局監(jiān)制的《廣州市國內旅游報名須知及責任細則》(以下簡稱”須知”)。同意遵守須知并將須知列為本合同附件。

2、甲乙雙方共同確認:乙方已就其服務項目及質量標準向甲方作出了全面介紹及詳細說明。

3、如乙方取消組團計劃,甲方有權提出以下要求(不可抗力因素除外):

(1)要求乙方另行安排出游;

(2)要求乙方按附件1第四條第2款退還全部團款并賠償違約金。

4、如甲方報名后要求退團,乙方可按附件1第四條第1款的標準扣收業(yè)務損失費和違約金。

第二條 內容與標準

1、主要事項

┌───────┬──────────┬────────┬────────┐

│旅行團名   │          │報名人數    │        │

├───────┼──────────┼────────┼────────┤

│出團日期   │          │路線與景點   │(見行程表)  │

├───────┼──────────┴────────┴────────┤

│交通工具及標準│                            │

├───────┼──────────┬────────┬────────┤

│住宿標準   │          │責任保險最高保額│        │

├───────┼──────────┴────────┴────────┤

│用餐標準   │早餐  次,正餐  次,標準:   元/人/天      │

├───────┼────────────────────────────┤

│導游服務   │派全陪 不派全陪  注:              │

├───────┼────────────────────────────┤

│購物娛樂安排 │(見行程表)                      │

├───────┼──────────┬────────┬────────┤

│預付款數額  │          │應交納團費總額 │        │

├───────┼──────────┴────────┴────────┤

│       │                            │

│       │                            │

│特別說明   │                            │

│       │                            │

│       │                            │

│       │                            │

└───────┴────────────────────────────┘

2、甲乙雙方同意恪守上述約定。甲方保證在旅游活動中服從乙方的統(tǒng)一安排和要求,乙方保證所提供的各項服務符合國家與行業(yè)規(guī)定的標準。

第三條 違約責任

1、乙方在下列情形下視作違約,并承擔賠償責任:

(1)因故意或過失未達到本合同規(guī)定的內容和標準,而造成甲方直接經濟損失的;

(2)乙方的服務未達到國家或行業(yè)規(guī)定的標準。

2、甲方違反合同規(guī)定,對其自身的損失應責任自負,給乙方造成損失,應承擔賠償責任。

3、不承擔違約責任的情況:甲乙雙方因不可抗力因素不能履行合同的,不承擔賠償責任,但應及時通知對方,并提供事故詳情及不能履約的有效證明材料。

4、乙方在旅游質量問題發(fā)生前后已采取以下措施的,應減輕或免除責任:

(1)對旅游質量和安全狀況已給予充分說明、提醒、勸誡、警告或事先說明;

(2)所發(fā)生的質量問題已采取了預防性措施;

(3)質量問題的發(fā)生是全部或部分由于賠償請求人自身的過錯;

(4)質量問題發(fā)生后,乙方及時采取了善后處理措施。

第四條 爭議的解決方式

1、本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應協商解決,協商不成,可向有管轄權的旅游質監(jiān)所申請調解、提出投訴和賠償請求。

2、雙方協商、調解不成的,向廣州仲裁委員會申請仲裁;若不同意通過廣州仲裁委員會仲裁的,可在特別約定條款中明確解決爭議的方式。

第五條 本合同的以下附件,視為本合同的一部分,對甲乙雙方具有約束力:

1、廣州市國內旅游報名須知及責任細則;

2、旅游發(fā)票;

3、行程表。

第六條 本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

第七條 本合同從簽訂之日起生效。

特別約定條款:_________

甲方(簽章):_________        乙方(簽章):_________

地址:_________            地址:_________

郵編:_________            郵編:_________

電話:_________            電話:_________

_________年____月____日        _________年____月____日

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