協(xié)議書是指生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達成一致意見后，簽訂的書面材料，以下是小編準備的學生傷害調(diào)解協(xié)議書范文，歡迎借鑒參考。

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇1

甲方：王__家長：李__

乙方：王__家長：王__

事由：20__年__月__日中午課間操時，李__和王__在七年級(8)班教室外樓道上嬉戲，李__不小心將王__絆倒，導致王__頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

1.甲方王__受傷后到醫(yī)院檢查的一切費用均由乙方負責。

2.甲方王__家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

3.乙方同意用王__合醫(yī)給甲方(除不能報賬外的費用)報賬。

4.乙方孩子王__經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。

5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關。

空口無憑特立此劇

甲方：

家長(簽字)：

乙方：

家長(簽字)：

調(diào)解人(簽字)：

20__年__月__日

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇2

甲方(同學監(jiān)護人)：

電話：

乙方：

電話：

事由：

現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護人協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

1、同學在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費、誤工費等總計約__元整，該費用已由同學家長全部付給家長。

2、經(jīng)調(diào)解，名同學共同支付給代維東醫(yī)藥費共計__元(已給付)，協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛;本次事件完結后，同學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

4、附：

(1)參與調(diào)解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監(jiān)護人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。

(2)調(diào)解協(xié)議應當是雙方當事人或監(jiān)護人真實意思的表達。

(3)調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方(同學監(jiān)護人)簽名：

乙方(名同學監(jiān)護人)簽名：

調(diào)解方(學校)蓋章：

20__年__月__日

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇3

甲方：

乙方：

事由：20__年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費營養(yǎng)費由甲方承擔，一次性付給甲方醫(yī)藥費 1000 營養(yǎng)費 300 ;

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當事人：

監(jiān)護人：

乙方當事人：

監(jiān)護人：

調(diào)解人：

20__年9月22日

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇4

甲方：學生_______

家長：_______

乙方：學生_______

家長：_______

經(jīng)學校調(diào)解雙方家長達成如下協(xié)議：

1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費用(____年____月_____日———____年____月_____日);

2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用_______元(包括車費、住院期間的生活費等費用);

3、甲方負責乙方的后續(xù)治療、檢查費用，直至痊愈(痊愈是指：醫(yī)院出具的完全康復證明);在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護;

4、康復后在_______市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責;

5、學校政教處負責監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;

6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：_______學校政教處留一份。

甲方：_______

乙方：_______

第三方：_______

簽訂日期：

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇5

甲方：受傷學生通海縣第六中學初二年級十一班鄭翔(十五歲)，監(jiān)護人鄭永福

乙方：通海縣第六中學初二年級十一班學生吉梓豪，監(jiān)護人吉德清

鄭翔、吉梓豪兩學生于二零__年一月二十日二十一時三十分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位?，F(xiàn)經(jīng)通?？h骨傷醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用貳萬伍仟余元?，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，各自應承擔一半的責任;

2、再由吉梓豪監(jiān)護人吉德清補償鄭翔家醫(yī)藥費柒仟(￥70000.00) 元人民幣，加之前補償?shù)奈榍?￥5000.00)元合計補償人民幣一萬貳仟(￥12000.00)元;

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監(jiān)護人鄭永福監(jiān)護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。

甲方：

鄭翔監(jiān)護人：

乙方：

吉梓豪監(jiān)護人：

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇6

甲方

學生：__

學生家長：__

乙方

學生：__

學生家長：__

___同學與____同學于____月____日晚上發(fā)生矛盾，___同學用拳頭將___同學打傷，導致鼻梁骨骨折，事發(fā)后經(jīng)學校協(xié)調(diào)，雙方家長協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

1、所有前期治療醫(yī)藥費(壹萬元)已由甲方全部支付，并應甲方要求，乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學生平安保險，報銷所得款項60%歸甲方，作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方，甲方不得以此事舉報乙方，甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費、交通費等：大寫__元整。

2、付款方式及辦法：雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

3、上述費用甲方支付乙方后，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

4、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

5、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方不再有任何權利，義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔，甲方和學校對此不承擔任何責任。

6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平合理。

7本協(xié)議內(nèi)容，甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果，對此協(xié)議處理結果完全滿意。

8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，一式三份。雙方各執(zhí)一份，交學校一份，經(jīng)雙方簽字或按指印后生效，雙方當事人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

學生傷害調(diào)解協(xié)議書篇7

甲方：________

乙方：________

________________年________月________日，初三年級的____________與初二年級的________發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級的____________腦部受傷，事發(fā)后學校立即將________送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)________人民醫(yī)院、________人民醫(yī)院、________醫(yī)學院檢查?，F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，___各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則，教育各自的孩子健康成長，認真做人。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意愿的表達，并且公平合理。

6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：________

乙方簽字：________

見證人：________