委托書是被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。在當今社會生活中，接觸并使用委托書的人越來越多，那么一般委托書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院委托書格式 ，歡迎大家分享。

醫(yī)院委托書格式 1

委托人（患者本人）：xxx

委托人：xxx

與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日xx時xx分

受托人簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)師簽名：

談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)院委托書格式 2

委托人(患者本人)：________性別________年齡________

有效證件號碼：________住址：________

受托人：________性別________年齡________聯(lián)系電話：________

有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

其他

本人于_______年________月________日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：________ (手印)________年________月________日

受托人簽名：________ (手印) _______年________月________日

醫(yī)院委托書格式 3

姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

有效證件號碼：_______________

住址：_______________

委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________

有效證件號碼：____________________

住址：____________________

與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_______________（或手印）xx年xx月xx日x時x分

受托人簽名：xxx（或手?。﹛x年xx月xx日x時x分

醫(yī)師簽名：xxx

談話地點：xx年xx月xx日x時x分

醫(yī)院委托書格式 4

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：________

身份證號：________

電話：________

________年________月________日

醫(yī)院委托書格式 5

科室：__________

床號：__________

住院號：_________

患者姓名：_________

性別：_________

年齡__________歲，因__________________來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托__________________負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。

2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。_________代理人在授權范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

同時，我和我的委托人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名（手?。篲________身份證號：_________住址：

聯(lián)系電話：

簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分

代理人簽名（手印）：_________身份證號：_________住址：

聯(lián)系電話：_________與患者關系：

簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分