醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
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標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托書(shū)格式
1.委托書(shū)
2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國(guó)
3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號(hào)：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號(hào)：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書(shū)
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會(huì)授權(quán)委托書(shū)
公司名稱股份有限公司董事會(huì)：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開(kāi)的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議，并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
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