在現(xiàn)今社會(huì)中，衛(wèi)生部并沒有對(duì)如何下病危通知書明確進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。大家知道病危通知書具體是什么樣的嗎?下面是小編給大家整理的病重病危通知書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。感興趣的朋友可以了解一下。

病重病危通知書1

親屬：

患者 同志(先生、女士)現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。

醫(yī)院 科

醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

親屬與患者病人的關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病重病危通知書2

尊敬的患者家屬：

您的親屬，患者： 性別： 女 年齡： 住院號(hào)：

在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為 ，目前患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險(xiǎn)，特此告知，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設(shè)備，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書面告知。

經(jīng)治/值班醫(yī)師： 年 月 日

醫(yī)師已向我們?cè)敿?xì)說明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的搶救治療措施，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和可能的風(fēng)險(xiǎn)。

家屬簽字：

與患者關(guān)系：

年 月 日

注：本病危通知書一式兩份，一份留存病志中，一份通知書交患者家屬。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

婦科腫瘤病房

病重病危通知書3

親屬：

患者 性別 年齡 床號(hào) 病案號(hào)

診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科。

醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

親屬簽名：

親屬與患者的關(guān)系：

身份證號(hào)碼： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院 科

病重病危通知書4

尊敬的寵物主人：

您好!您的寵物_________，品種________年齡______性別____體重______，于_____年___月___日，在我院就診，診斷為_______________________________，現(xiàn)診情況如下：

1.細(xì)小病毒引發(fā)的胃腸炎并伴發(fā)心肌炎( )

2.犬瘟熱引起的多系統(tǒng)嚴(yán)重感染( )

3.消化系統(tǒng)彌散性出血引起的嚴(yán)重貧血及休克( )

4.大出血引起的出血性休克( )

5.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及酸中毒( )

6.嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭危象( )

7.感染中毒性休克( )

8.過敏性休克( )

9.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)( )

10.低血糖性昏迷( )

11.高滲性昏迷( )

12.呼吸衰竭( )

13.肝腎衰竭( )

14.腸套疊( )

15.肺部水腫( )

16.神經(jīng)系統(tǒng)感染損傷引起神經(jīng)紊亂( )

17.其他：

在此我院特向您告知：在治療期間病情隨時(shí)可能惡化，危及生命，我院將依據(jù)救治工作的需要，采取應(yīng)急救治的治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持。我院將盡全力救治你的寵物。如果出現(xiàn)病情惡化或死亡，您將承擔(dān)所有救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和后果。我院不承擔(dān)任何責(zé)任。

關(guān)于患病寵物目前病情可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患病寵物病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患病寵物病情危重，我 ________ (“同意”)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行寵物救治生命，我承擔(dān)所有責(zé)任。

寵物主人簽名： 主治醫(yī)師簽名：

年 月 日 年 月 日

病重病危通知書5

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好!您的家人 姜萬氏 現(xiàn)在我院 九 病區(qū)住院治療。目前診斷為 缺血性心臟病 心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級(jí)2、消化道出血3、肺部感染4、高血壓病3級(jí)(極高危組) 。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

染、多器官功能衰竭。 上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括使用藥物進(jìn)行救治、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等搶救措施。 根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢，留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請(qǐng)患者家屬予以理解。

患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我 (“同意”或“不同意”)使用藥物進(jìn)行救治，并 (“同意”)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行(同意劃√，可多選)：□氣管切開 □呼吸機(jī)輔助呼吸 □電除顫 □心臟按壓 □臨時(shí)起搏器 □其他有創(chuàng)救治措施。對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

患者授權(quán)親屬簽名 姜國(guó)祥 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

病重病危通知書6

住院號(hào) ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性別 年齡 歲 科室 病室 床號(hào) 床 詳細(xì)地址： 電話： 郵編：

目前診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ級(jí);2.高血壓病3級(jí)(極高危);3.2型糖尿病。

目前病情：目前患者病情危重，治療過程易出現(xiàn)：1、惡性心律失常包括(室速室顫、嚴(yán)重緩慢型心律失常)等;2、猝死;3、心臟破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及內(nèi)臟出血如顱內(nèi)出血等致死亡。

主要治療措施：1、臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、血糖;

2、完善相關(guān)檢查如肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶，電解質(zhì)、腦鈉肽等;

3、調(diào)糖、降壓、抗血小板聚集、抗炎穩(wěn)定斑塊、抗凝、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。

4、上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行冠脈造影術(shù)及PCI術(shù)

———————————————————————————————————————— 患者病情危重，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極搶救，同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征求您的同意的情況下將依據(jù)搶救工作的需要，使用和采取急救所必須的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持。

—————————————————————————————————————————

1、已經(jīng)詳細(xì)了解患者病情危重情況，愿意留院治療，積極配合。 簽名

2、因 原因，自愿放棄治療，拒絕搶救，要求出院。簽名

3、已經(jīng)詳細(xì)了解患者病情危重情況，強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院過程中的危險(xiǎn)醫(yī)生已經(jīng)告知。簽名 是否要求護(hù)送 。

主治醫(yī)生簽名 科主任簽名

患者親屬或委托人 與患者關(guān)系 簽名

科室蓋章

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