監(jiān)護(hù)人聲明:本人愿意作為 （國(guó)籍）留學(xué)生 （姓名）在北京第五十七中學(xué)學(xué)習(xí)期間的監(jiān)護(hù)人，并擔(dān)保如下事項(xiàng)：
1 對(duì)被監(jiān)護(hù)人在中國(guó)學(xué)習(xí)期間負(fù)全面責(zé)任；監(jiān)督該生不從事來華學(xué)習(xí)目的以外的活動(dòng)并遵守中國(guó)的法律；代表被監(jiān)護(hù)人承擔(dān)在中國(guó)法庭及其他法律機(jī)構(gòu)為其爭(zhēng)取權(quán)益的職責(zé)。
2.督促該生努力學(xué)習(xí)并遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)與被監(jiān)護(hù)人所在學(xué)校保持密切聯(lián)系，與學(xué)生父母保持聯(lián)系。有責(zé)任就學(xué)業(yè)和生活上的問題幫助被監(jiān)護(hù)人妥善解決。
3.負(fù)責(zé)提供被監(jiān)護(hù)人辦理在中國(guó)的合法居留手續(xù)材料，簽證或居留證到期前，負(fù)責(zé)提供辦理延期手續(xù)的材料。
4.負(fù)責(zé)為被監(jiān)護(hù)人安排在中國(guó)學(xué)習(xí)期間的住所和校外生活，并保證被監(jiān)護(hù)人的安全；對(duì)于住校學(xué)生，負(fù)責(zé)其周末或節(jié)假日期間的學(xué)習(xí)、生活及人身安全，如接走被監(jiān)護(hù)人要保證周日晚或節(jié)假日結(jié)束前一天晚上按時(shí)將學(xué)生送回學(xué)校；負(fù)責(zé)妥善保管被監(jiān)護(hù)人的財(cái)物和重要證件。
5.每學(xué)期開學(xué)報(bào)到前和學(xué)期結(jié)束離校后，負(fù)責(zé)為被監(jiān)護(hù)人安排好假期生活和學(xué)習(xí)，保證其安全。
6.負(fù)責(zé)該生在校學(xué)習(xí)期間發(fā)生疾病和其他意外事故的處理工作，要求為被監(jiān)護(hù)人辦理保險(xiǎn)。
7.督促該生按時(shí)繳納各項(xiàng)費(fèi)用，如該生不能支付將由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)支付。
監(jiān)護(hù)人簽字：
年 月 日
監(jiān)護(hù) 人 資 料
姓名：
Name
性別： □ 男Male □ 女Female
出生日期： 年 月 日
Date of Birth
國(guó)籍：
Nationality
與被監(jiān)護(hù)學(xué)生關(guān)系： Relation to the Student
護(hù)照或身份證號(hào)碼：
Passport o r ID card number
在北京工作單位和地址：
Name a nd Address of Employer in Beijing
在北京住址：
電話Tel：
傳真Fax ：
E-mail ：
手機(jī)Mobile：
簽名Signature：
日期 年 月 日
有關(guān)說明 NOTE：
1. 凡與此學(xué)生有關(guān)系的成年人，受其家長(zhǎng)委托的有北京戶口的人、有北京暫住 證的外地人和在京常住的合法外國(guó)人方可作為該生的監(jiān)護(hù)人。
2. 監(jiān)護(hù)人記錄應(yīng)如實(shí)填寫，并須附監(jiān)護(hù)人有效證件的復(fù)印件。
3. 監(jiān)護(hù)人必須受學(xué)生家長(zhǎng)委托，委托書須經(jīng)法律公證方為有效。