清衛(wèi)保潔承包合同范本3篇
進行保潔承包時，為了雙方各自的利益，需要簽訂保潔承包合同，以確保雙方的利益。那么保潔承包合同怎么寫？下面小編給大家?guī)肀嵆邪贤?a href='http://www.athomedrugdetox.com/fwn/xiaqishi/' target='_blank'>范文，供大家參考!
清衛(wèi)保潔承包合同范本1
甲方：___商業(yè)管理有限公司(以下簡稱甲方)
乙方：深圳市 清潔服務(wù)有限公司(以下簡稱乙方)
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商就乙方向甲方提供長期保潔服務(wù)達成以下協(xié)議：
一、保潔范圍：見附件一。
二、保潔標準：見附件二。
三、保潔期限： 年，自 年 月 日至 年 月 日，其中前三個月為試用期。
四、保潔費用：每年人民幣 元整。(￥ 元整)。
五、付款方式：按月支付全年費用的十二分之一，即每月￥ 元，每月15日支付上月保潔費用。
六、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)：
1.甲方的權(quán)利和義務(wù)
⑴甲方有權(quán)對乙方的保潔工作進行監(jiān)督檢查;若達不到本公司約定的保潔標準或違反甲方工作制度，甲方有權(quán)給予處罰，罰款細則見附件四。
⑵為乙方提供存放保潔工具的場地(提供一間工具房),并為乙方免費提供清潔所需用的水電，但乙方應(yīng)本著節(jié)約的原則，合理使用。
⑶甲方有權(quán)對乙方的員工進行監(jiān)督，對乙方不合格的員工提出調(diào)整，更換的建議，有權(quán)對乙方員工培訓(xùn)進行監(jiān)督指導(dǎo)。
⑷甲方有權(quán)對乙方日常工作人員的總數(shù)量及使用工具和消耗材料的品牌、質(zhì)量、數(shù)量按清潔作業(yè)投標書上標準見附件五，進行監(jiān)督及檢查，如有不足將從當月的保潔費用中扣除。
⑸當月的業(yè)務(wù)結(jié)束后，甲方對乙方業(yè)務(wù)完成質(zhì)量進行確認，并且通過《每月保潔質(zhì)量評估表》對前一月的保潔工作進行總結(jié)，經(jīng)甲方(副)總經(jīng)理確認后方可給付前一月保潔費，如有罰款可在合同保潔費用中扣除。
⑹乙方保潔人員下班離場攜帶的物品必須配合保安員進行檢查。
⑺甲方有權(quán)制定可回收廢舊物的相關(guān)規(guī)定，確定乙方可回收廢舊物工作的進行。
⑻乙方保潔未達到雙方約定的保潔標準的，甲方有權(quán)要求乙方限期整改，整改效果仍達不到標準時，甲方有權(quán)解除本合同。
2.乙方的權(quán)利和義務(wù)
⑴乙方按本合同約定的標準，高質(zhì)量的完成保潔工作，并接受甲方的監(jiān)督和檢查;
⑵在工作過程中，造成甲方及商場內(nèi)外的財產(chǎn)損毀及安全責任事故的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任，并且甲方有權(quán)解除本合同。
⑶保潔期間注意節(jié)約水電，愛護室內(nèi)外各種設(shè)施、設(shè)備。
⑷乙方應(yīng)安排管理人員負責保潔員的管理及與甲方的協(xié)調(diào)工作，對保潔員定期培訓(xùn)，并保持人員的相對穩(wěn)定。
⑸為維護甲、乙雙方的形象，保潔員統(tǒng)一工裝，掛牌上崗。
⑹乙方保潔員在工作期間要遵守甲方工作制度，服從甲方管理，嚴守秘密、熱情服務(wù)。
⑺乙方保潔員工作中，對易燃清潔用品及電器設(shè)備規(guī)范作業(yè)，因不規(guī)范操作造成的火災(zāi)及其它安全事故的，乙方應(yīng)承擔賠償責任及其他法律責任。
⑻乙方保潔員在工作中造成的人身安全傷害，由乙方自行承擔，與甲方無關(guān)，乙方在保潔中必須加強勞動保護，如因乙方保護措施不當造成顧客意外人身傷亡事故的，由乙方自行承擔，與甲方無關(guān)。
⑼乙方保潔中，不得使用有損物體表面的高濃度酸性或堿性清洗材料，不得損壞商場的各種結(jié)構(gòu)和設(shè)施，如因乙方操作不當，造成本商場大樓結(jié)構(gòu)設(shè)施損壞，金屬、玻璃等變形、變色或失去色澤，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失由乙方賠償。
⑽乙方有責任為確保完成本合同約定義務(wù)而提供必要的人力、保潔設(shè)備、工具及充足的保潔材料(按清潔作業(yè)投標書上所提供的品牌、數(shù)量等標準，如附件五)并負責保潔機器設(shè)備的維修、保養(yǎng)，使之處于良好的使用狀態(tài)。
⑾乙方需派有經(jīng)驗之負責人常駐現(xiàn)場負責協(xié)調(diào)、管理、安排各項保潔工作，如有更換應(yīng)提前七個工作日以書面形式通知甲方。
⑿甲方商場如有外賓或上級首長參觀或清潔大檢查，可根據(jù)需要提前三天通知乙方或直接通知乙方在商場的清潔管理主管，乙方會根據(jù)甲方要求進行突擊性服務(wù)。
⒀如甲方商場遇異常事故(如水管爆裂等特殊情況)乙方有責任聽從甲方
的安排并參與，配合甲方搞好特殊清潔工作。
⒁如遇強風及暴雨襲擊，乙方會派出人員協(xié)助甲方組成抗風小組，全面檢查乙方承包范圍內(nèi)的所有工程，特別是下水道是否有垃圾堵塞，如有堵塞將及時疏通防患于未然。
⒂甲方商場在重大節(jié)假日(如春節(jié)、五一、十一、元旦黃金周等)期間乙方負責自行安排增加人員搞好清潔工作。
⒃乙方保潔工作中所需器械、潔具、清潔劑、勞保用品等，由乙方承擔。
⒄本合同終止前一個月，如乙方?jīng)Q定續(xù)約，須向甲方提供書面續(xù)約申請，甲方同意續(xù)約的應(yīng)在合同期滿前10日內(nèi)給予答復(fù)，雙方重新簽訂合同。
六、試用期為三個月，在試用期內(nèi)若甲方對保潔質(zhì)量不滿意有權(quán)隨時解除合同。
七、乙方在合同期限內(nèi)，不遵守甲方工作制度達三次以上(含三次)時，則甲方有權(quán)解除本合同;
八、除本合同另有約定外，如一方?jīng)Q定單方解除本合同的應(yīng)提前45天書面通知另一方，并承擔相應(yīng)的違約責任。
九、任何一方未按本合同約定隨意終止合同，視為違約。一方違約應(yīng)賠償另一方經(jīng)濟損失人民幣叁萬元整(￥30000.00);
十、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將本合項下的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給任何第三方。
十一、其它：本合同生效后，如有未盡事宜，雙方經(jīng)友好協(xié)商同意后，以正式協(xié)議補充，補充協(xié)議與本合同具有同等效力。
十二、本合同附件與本合同具有同等效力。
十三、此合同及副本壹式貳份，由甲、乙雙方各執(zhí)壹份，簽字生效。
甲方：___商業(yè)管理有限公司 乙方：
甲方代表： 乙方代表：
電話： 電話
清衛(wèi)保潔承包合同范本2
甲方為確保室內(nèi)外整潔清新的高標準衛(wèi)生環(huán)境,為提供優(yōu)美舒適的場所,特將內(nèi)外部衛(wèi)生保潔工作承包給乙方,具體承包合同范本條款如下:
一、承包時間及費用
1、保潔承包時間從 年月 日起至 年月 日止。
2、保潔費暫定每月_元。(包括材料費、機械折舊費、維修費、員工工資費、福利費、管理費、上繳稅金等)
3、甲方按月支付保潔費用,承包合同范本生效后,甲方于次月10日前現(xiàn)金支付或劃入乙方指定的銀行帳戶,如遇節(jié)假日等特殊情況,付款時間順延,但時間不能超過7天。
二、保潔的形式和范圍
1、保潔形式為日常保潔,也就是跟蹤打掃,保潔時間為甲方的每個工作日,早上7.00—晚上10.00點鐘。
2、保潔范圍是甲方指定的室內(nèi)外衛(wèi)生和公共區(qū)域。
3、保潔標準,按甲方具體要求執(zhí)行(具體標準附后)。
三、甲、乙雙方的權(quán)利與義務(wù)
(一)、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、甲方有權(quán)指派專人定期不定期按照衛(wèi)生保潔標準進行檢查,如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生不符合甲方要求,先以口頭形式通知乙方管理人員,立即整改,若不及時整改,,再以書面形式通知乙方并視情況給予一定的經(jīng)濟處罰。(處罰標準附后)
2、保潔人員應(yīng)服從甲方的管理和指揮,遵守甲方各項管理制度。
3、甲方為乙方無償提供用水、用電,并及時對供水、排水、排污管道進行修理。
4、甲方為乙方提供簡單的辦公、存放清潔工具、更換服裝的房子。
(二)、乙方的權(quán)利與義務(wù)
1、乙方自行提供保潔工作必需的設(shè)備和工具。
2、乙方使用的保潔工作人員必須身體健康、儀容端正、品德良好,無違法犯罪紀錄。
3、乙方定期或不定期指派管理人員對保潔工作進行檢查,并定期征求甲方對保潔工作的意見和建議,對存在的問題及時處理。
4、乙方可根據(jù)自身的工作特點自行安排工作程序,但工作時間必須與甲方的上下班時間相符合。
5、乙方應(yīng)遵循安全生產(chǎn)、文明施工的有關(guān)規(guī)定,在衛(wèi)生保潔過程中,采取嚴格的安全措施,如發(fā)生人身安全事故,責任與費用由乙方承擔。(人力不可抗拒的災(zāi)害,因甲方工作場地存在安全隱患造成的安全事故和因甲方安排指揮管理中出現(xiàn)的事故均由甲方負責)。
6、乙方負責保潔工的培訓(xùn),保潔工作人員要統(tǒng)一著裝上崗。
7、根據(jù)工作需要,或因情況更換保潔工,乙方應(yīng)提前通知甲方。
四、為保證整體衛(wèi)生保潔工作的統(tǒng)一管理,甲方需求助外單位進行清潔(機械性清潔)和臨時突擊清理,以及院內(nèi)小型建筑、拆遷、裝修、安裝等工程,在同等條件下應(yīng)有乙方優(yōu)先介入服務(wù)。
五、違約責任
1、甲、乙雙方應(yīng)嚴格履行合同范本,如乙方不能按照甲方要求的保潔標準完成保潔工作,甲方有權(quán)隨時解除合同范本。
2、甲、乙雙方無正當理由不得無故終止合同范本,否則違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。
六、本合同范本未盡事宜和新增內(nèi)容,由甲、乙雙方協(xié)商解決,并可另補充增加協(xié)議條款。
七、本合同范本一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字蓋章后生效。
甲方代表: 乙方代表:
(蓋章) (蓋章)
年 月 日
清衛(wèi)保潔承包合同范本3
本合同當事人：
甲方： (公司名稱)
地址：
乙方： (公司名稱) 地址：
根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲方將委托乙方對 于甲方所托的場地的物業(yè)保潔進行管理，特訂立本合同。
第一條 管理所涉及的物業(yè)基本情況：
樓宇名稱： 物業(yè)類型：商場 樓宇位臵： 樓宇樓層： 5層
第二條 物業(yè)保潔服務(wù)項目及內(nèi)容
甲方聘用乙方，根據(jù)甲乙雙方確認的《保潔服務(wù)計劃書》，乙方向甲方提供保潔服務(wù)，并按照乙方的管理模式對保潔隊員進行管理。依據(jù)雙方確認的崗位職責要求，執(zhí)行樓內(nèi)外各項保潔任務(wù)，承擔相應(yīng)的保潔、環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)責任并遵守甲方符合法律規(guī)定的各項規(guī)章制度。 2.本保潔合同期限為：20_年12月1日-20_年11月30日
第三條 保潔服務(wù)費及支付方式
一.保潔服務(wù)費用：
1保潔服務(wù)費用每月每人￥ 元/月，人數(shù)總計人，費用總計為￥ 元/月(大寫元整)。具體崗位設(shè)臵情況及崗位職責等詳見《保潔服務(wù)計劃書》。此項保潔服務(wù)費不含平日及節(jié)假日加班費。
2.該費用為乙方向本合同所指保潔人員應(yīng)支付的各項費用，包括：保潔人員的工資、個人保險、生活補貼(餐補、住宿補貼)、勞保用品費用、甲方指定著裝費用、保潔工具、保潔耗材等保潔設(shè)施設(shè)備。甲方無需向保潔個人支付任何費用。
3. 如發(fā)生進駐時間延期提前、崗位數(shù)增減、崗位設(shè)臵以及巡邏時間改變等狀況，總服務(wù)費用應(yīng)做相應(yīng)增減，具體按實際出勤人數(shù)計算。
4.保潔服務(wù)費付款方式
服務(wù)費用：實行月結(jié)，即乙方每月上旬向甲方提供上一個月的保潔服務(wù)費發(fā)票，甲方應(yīng)于收到發(fā)票后10日內(nèi)向乙方付款。
第四條 物業(yè)保潔管理項目的服務(wù)標準。 詳見《保潔服務(wù)計劃書》 第五章 雙方責任、權(quán)利、義務(wù) 甲方的責任、權(quán)利、義務(wù)
1、甲方委派物業(yè)項目(區(qū)域)經(jīng)理或相關(guān)負責人員作為對乙方保潔服務(wù)工作進行監(jiān)督、檢查，并傳達相關(guān)保潔服務(wù)要求。
對不符合本合同的行為有權(quán)提出質(zhì)疑，并要求乙方及時改進。乙方應(yīng)使用甲方指定的保潔(主管、領(lǐng)班)主管人選，同時甲方有權(quán)利對表現(xiàn)不符要求的保潔人員以及駐場主管(主管、領(lǐng)班)要求乙方進行更換，乙方需無條件配合，甲方會以書面形式通知乙方，乙方在收到書面通知后7個工作日內(nèi)更換保潔人員。
2、甲方應(yīng)督促其所屬員工不亂丟垃圾廢物，保持環(huán)境衛(wèi)生：
3、甲方如有特殊情況影響乙方正常作業(yè)應(yīng)預(yù)先通知乙方，由此而影響保潔質(zhì)量，甲方應(yīng)予以理解;
4、按本合同約定的時間和方式向乙方支付保潔服務(wù)費用，當甲方要求增加服務(wù)內(nèi)容或本合同規(guī)定的任務(wù)、責任加重及危險系數(shù)增大時，甲方必須及時通知乙方，由此而發(fā)生的人員、費用雙方協(xié)商解決;
5、乙方提供的保潔服務(wù)達不到相關(guān)標準，甲方有權(quán)發(fā)出書面整改通知，書面整改通知一經(jīng)發(fā)出，乙方必須在二天之內(nèi)進行整改。如三天之內(nèi)未進行整改，甲方有權(quán)發(fā)出嚴重警告通知書，嚴重警告通知書一經(jīng)發(fā)出，甲方有權(quán)從當月保潔服務(wù)費中扣3%費用，如果一個月內(nèi)嚴重警告通知書超過3次，甲方有權(quán)解除本合同。
6、如果甲方在檢查中發(fā)現(xiàn)實際到崗人數(shù)與合同約定的數(shù)量不符合，甲方有權(quán)要求乙方及時增派人員到位。
7、甲方根據(jù)實際需要要求乙方安排人員加班，乙方應(yīng)提供協(xié)助。加班期間，甲方支付給乙方加班費每人每小時 15元(日常 )、22元(法定節(jié)假日)。(加班費發(fā)票由乙方提供)
8、對于園區(qū)內(nèi)發(fā)生的一些干擾正常秩序的狀況(例如裝修、通道設(shè)攤、亂拉橫幅、亂發(fā)小廣告等)乙方有協(xié)助告之管理方以及保潔部門的義務(wù)。
9、如因保潔作業(yè)中發(fā)生意外事故，員工發(fā)生急病或工傷，甲方要積極配合乙方提供方便，費用與責任由乙方承擔;
10、甲方有義務(wù)按照合同規(guī)定及時向乙方支付保潔服務(wù)費。
第五條 乙方的責任、權(quán)利、義務(wù)
1.乙方向甲方派駐的保潔人員應(yīng)屬乙方的合法雇傭的員工，并已接受過專業(yè)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗證書。
2.應(yīng)甲方要求，乙方向甲方派駐11名保潔人員在上述服務(wù)范圍內(nèi)為甲方提供專業(yè)保潔服務(wù)，7人為常日班(做五休二)，4人為隔日班(做一休一)。
3.乙方派駐的保潔員必須無違法犯罪前科、沒有不適宜保潔工作的任何疾病并經(jīng)過嚴格的保潔相關(guān)作業(yè)流程培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后安排上崗;定期對保潔員進行在崗培訓(xùn)，不定期進行督查。乙方在服務(wù)工作開展期間，嚴格遵守當?shù)丶凹追降南嚓P(guān)管理規(guī)定與標準要求，建立相應(yīng)的工作記錄，每月向甲方提供月工作計劃與總結(jié)報告，同時全力接受與配合甲方的相關(guān)監(jiān)督檢查與督導(dǎo)整改工作。
4.乙方根據(jù)甲方實際需要，指派負責甲方的保潔工作，并視實際情況增減人數(shù)。
5.乙方選派的保潔員要求人員年齡在45周歲以下，且形象氣質(zhì)較好。并向甲方提供保潔人員的人事檔案，經(jīng)甲方同意后方可派駐甲方執(zhí)勤。
6.因乙方保潔人員脫崗或者失職造成甲方財產(chǎn)損失或甲方員工人身傷害的,一切責任均由乙方承擔。
7.乙方應(yīng)及時答復(fù)甲方提出的工作建議，在不違反法律及不超出服務(wù)范圍的情況下在合理范圍內(nèi)進行改進。
8.當乙方保潔人員不能有效履行保潔服務(wù)義務(wù)的，乙方應(yīng)及時更換人員，一般不超過7個工作日。外地保潔人員實行輪流探親制，須由甲方主管簽字并經(jīng)保潔公司批準，在不影響保潔服務(wù)的前提下，保潔員在正常休假、探親期間在不影響園區(qū)保潔質(zhì)量和數(shù)量的情況下，乙方方可不補充保潔人員。
9.乙方保潔人員在工作中違反本合同約定或出現(xiàn)過錯導(dǎo)致甲方經(jīng)濟損失的，后果由乙方依法賠償。
10.乙方負責為保潔人員提供特定保潔裝備，包括甲方指定服裝、保潔工具、保潔耗材、對講機、各類型保潔設(shè)備等，并負責以上保潔裝備的維修及更換，甲方人員人為損壞裝備的由甲方承擔責任。
11.乙方要保證必須穿著甲方指定款的工作服裝及配飾，并要其員工對工作服裝進行定期與不定期清潔并進行運燙以確保每天的保潔員著裝統(tǒng)一、整齊、干凈。同時乙方應(yīng)在更衣間準備至少五套工作服進行特殊狀況時的換裝，凡進入甲方保潔范圍作業(yè)的員工，時刻保持統(tǒng)一整潔，以維護甲方和乙方的形象;
12.乙方在為甲方服務(wù)期間所發(fā)生的國定假日的加班費安全由甲方按實計算。如遇國家最低工資調(diào)整服務(wù)費也做相應(yīng)調(diào)整。目前開據(jù)的發(fā)票是服務(wù)社免稅發(fā)票，本公司未收取稅金。
13.乙方將每天所做的執(zhí)班記錄、考勤記錄等甲方需要了解的記錄文件和表單應(yīng)在月底提交給甲方一份。
14.乙方必須每季度安排工作人員配合甲方進行園區(qū)蠅蚊等常規(guī)消殺，有限控制賣場蠅蚊滋生：
15.乙方必須安排專人負責甲方辦公室以及相關(guān)辦公的保潔服務(wù)工作;
16.教育員工愛護建筑物及各類設(shè)施設(shè)備，節(jié)約用水、用電。如因乙方責任造成損壞或浪費，由乙方負責修復(fù)或賠償;
17.如遇有關(guān)部門進行衛(wèi)生檢查，乙方要積極參與配合，如在乙方保潔范圍內(nèi)保潔質(zhì)量不合格而引起的處罰，由乙方負責整改，直至承擔經(jīng)濟責任。
第六條 雙方認為需約定的其他事項 1、乙方保潔員在工作期間需對甲方提出的合理事項進行協(xié)助。
2、乙方保證合同內(nèi)配備的人員(包括項目主管)為甲方園區(qū)專用，不得兼任其他崗位的工作，且提供的辦公室只作為保潔員工使用，不允許其他保潔員工使用，如發(fā)現(xiàn)有串崗或非保潔人員使用辦公室的現(xiàn)象，乙方需向甲方支付月保潔費用的1%作為違約金，如乙方仍然不做整改，甲放有權(quán)提前解除合同，乙方須支付相當于當月保潔費全額的違約金。
3、乙方應(yīng)加強保潔員從業(yè)素質(zhì)教育，優(yōu)質(zhì)微笑服務(wù)。如因乙方保潔員過錯給甲方造成的經(jīng)理和名譽損失，甲方有權(quán)追究乙方責任和造成損失部分的全部賠償責任。
4、如保潔在工作期間，為了保護甲方財產(chǎn)免遭損失，在防盜、防火、防破壞、防事故中受傷、殘、殉職的，由乙方承擔全部費用和全部法律責任。
5、雙方經(jīng)過協(xié)商后可確定補充協(xié)議，補充協(xié)議同樣適用本合同
6、《保潔服務(wù)計劃書》作為本合同的重要組成部分，享有同等法律效益。
第七條 保密條款
本合同中所有條款均屬商業(yè)秘密，甲乙雙方均負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方透漏。任何一方向第三方透漏本合同相關(guān)信息，均屬違約行為，未泄密方有權(quán)要求泄密方支付違約金，相當于本合同規(guī)定的一個月的保潔服務(wù)費用，并保留向泄密方追究因泄密造成的商業(yè)利益損失的權(quán)利。
第八條：變更及違約責任 1、本合同有效期為壹年，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可變更本合同。單方提出終止合同的，須提前一個月以書面形式通知對方，否則須向?qū)Ψ街Ц断喈斢谝粋€月的保潔服務(wù)費作為違約賠償金。
2、甲方逾期支付保潔服務(wù)費，須向乙方支付每日3‰的逾期違約金。甲方逾期十天未支付保潔服務(wù)費的，乙方有權(quán)單方解除合同，并要求甲方支付相當于一個月的保潔服務(wù)費作為違約賠償金。因乙方未能及時將保潔服務(wù)費發(fā)票送達甲方等原因?qū)е录追接馄谥Ц侗嵎?wù)費的，甲方不承擔違約責任。
3、一方因不可抗拒的原因不能繼續(xù)履行合同的，應(yīng)在7個工作日內(nèi)以書面形式及時通知對方，雙方應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定及時協(xié)商解決。
4、甲方有違法犯罪行為或指使、教唆乙方犯罪或者擾亂社會治安的非法行為的，乙方有權(quán)單方終止合同。
第九條：爭議的解決方式
1、甲乙雙方因本合同履行發(fā)生爭議時，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成可提交給上海市仲裁委員會通過仲裁途徑解決。
2、本合同未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商補充條款，或以書面形式簽訂補充合同，補充合同與本合同具有同等法律效力。本合同及其附件、補充合同中規(guī)定的事宜，均遵照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章執(zhí)行
3、本合同一式兩份，經(jīng)雙方簽章生效，甲乙雙方各執(zhí)一份。
4、本合同自簽定之日起生效。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表人(簽字)： 代表人(簽字)：
年 月 日 年 月 日
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