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安全協(xié)議書的格式

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安全協(xié)議書的格式

  安全是指不受威脅、沒有危險、危害、損失,那么關于安全協(xié)議書格式是怎樣的呢?下面學習啦小編給大家?guī)戆踩珔f(xié)議書范文,供大家參考!

  安全協(xié)議書范文一

  為了使您的孩子­_________ 在學校健康快樂的學習,學校堅持“安全第一,預防為主”的方針,切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在,保證學生的安全,要求學生家長配合學校做好學生的安全工作,為此,學校與家長簽訂“學生安全協(xié)議書”,具體協(xié)議如下:

  1、通校學生上學、住宿學生回校,必須有家長送到學校,把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校,途中遇有不安全因素,學校不承擔責任。

  2、學生在校期間,必須遵守學校安全規(guī)章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排,造成不安全后果,責任自負。

  3、學生在校期間,不允許擅自外出購買各種用品,如需要,必須由教師統(tǒng)一采購;如學生擅自外出,沒經(jīng)老師允許造成不安全因素,學校不承擔責任。

  4、學生在校期間,學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞,造成不安全因素,學校不承擔責任。

  5、學生在校期間(24小時),不向教師請假,擅自走出學校走失,造成不安全因素,學校不承擔責任。

  6、通校生放學、住宿生回家,必須有家長來接,經(jīng)教師同意方可接走,回家途中遇有不安全因素,學校不承擔責任。

  7、節(jié)假日、雙休日,家長要看護好學生,不讓自己孩子和社會上不良青年接觸,以防學壞。如有不安全因素,與學校無關。學生出現(xiàn)事故,如有保險,請家長及時通知學校給予辦理。

  8、以上協(xié)議,望學生家長認真閱讀,配合學校做好學生的安全思想工作工作,確保學生的安全。

  xxxx

  年月日

  安全協(xié)議書范文二

  建設單位(以下簡稱甲方):__________________

  承包單位(以下簡稱乙方):__________________

  工程名稱:__________________

  工程地點:__________________

  為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》建設部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》(JGJ46-88)、《建筑施工安全檢查標準》(JGJ59-99),雙方本著平等、自愿的原則,簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權力、責任和義務,確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)和施工現(xiàn)場臨時用電的安全。

  一、甲方的權利、責任和義務:

  1、貫徹落實國家有關施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定,對乙方施工現(xiàn)場和區(qū)域進行全面的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查與指導。

  2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為,并按照有關規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內(nèi)的重大安全事故隱患,應開具隱患通知單。

  3、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》。

  4、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產(chǎn)管理制度。

  5、對乙方的安全生產(chǎn)培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見,并監(jiān)督落實情況。

  6、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。

  7、向乙方提供電源時,應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。

  8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。并監(jiān)督整改落實情況。

  9、對乙方特種作業(yè)人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。

  二、乙方的權利、責任和義務:

  1、遵守國家有關施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的法規(guī)和管理制度,建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度。嚴格執(zhí)行國家施工現(xiàn)場臨時用電及機械設備使用有關技術規(guī)范和安全操作規(guī)程,對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

  2、服從甲方安全生產(chǎn)管理。

  3、乙方必須為施工作業(yè)人員參加人身意外保險。

  4、乙方造成生產(chǎn)安全事故,導致人員傷亡時,由乙方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。

  5、未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和無證人員,不得上崗作業(yè)。

  三、協(xié)議內(nèi)容:

  (一)登高上架要求

  1、施工采用的腳手架、安全網(wǎng)必須由專業(yè)人員搭設,由項目經(jīng)理(工地負責人)組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格后,方可投入使用,應按類別逐項查驗,并應有驗收記錄。

  2、高空作業(yè)時,嚴禁立體交叉作業(yè)。水平作業(yè)時,各工位間必須有一定的距離,作業(yè)人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等,并應正確使用,施工作業(yè)現(xiàn)場周邊設置相關安全標志牌,并設專人巡查。

  3、進入施工現(xiàn)場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業(yè)人員,必須正確使用安全帶,安全帶應高掛低用。

  4、工程施工前,除工程技術人員對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底,并履行簽字手續(xù)外,必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續(xù)。

  5、特殊工程施工項目如;電氣、易燃、易爆容器、管道等,必須持有效證件及上崗證的專業(yè)人員操作。

  6、拆除施工現(xiàn)場,必須設有臨時急救人員及藥品或設立臨時救助站。

  7、嚴禁在工作前和工作中飲酒,不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋,應穿防滑鞋。

  8、進入施工現(xiàn)場須服從領導和安檢人員的指揮,遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗,作業(yè)時思想要集中。

  9、嚴禁隨意拆除或損壞防護欄桿、拉桿、安全網(wǎng)、跳板、腳手板、支撐等防護設施。

  10、面磚搬運、安裝時應注意安全,防止因面磚翻倒而受傷。

  11、各種材料加工時注意操作安全及施工用電,不得隨便亂接亂拉電線。

  12、施工現(xiàn)場各周邊洞口,必須有符合安全規(guī)范要求的安全防護,若因施工作業(yè)場地要求而拆除的,操作完成后,立即恢復。

  13、腳手架上禁止有探頭板、飛跳板,腳手架上應滿鋪腳手板,腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。

  14、不準從正在起吊、運吊中的物件下通過,以防突然事件,不準從高處往下跑、跳;不準在沒有防護的外墻和外懸挑板等建筑物上行走;不準站在小推車等不穩(wěn)定的物件上操作;不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下;井架吊籃禁止乘人。

  15、作業(yè)中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等,清理物料時應設溜槽或使用垃圾桶;手持工具和零星物料應隨時放在工具袋中。

  16、年齡未滿18周歲者,患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適于高空作業(yè)的病癥者嚴禁從事外墻施工作業(yè)。

  17、遇到雷雨、大風等天氣外墻施工應暫停作業(yè)。

  18、手持電動工具使用前應進行檢查,空載試驗運轉正常合格后方可使用,轉移工作點應切斷電源,潮濕場所嚴禁使用手持式電動工具。

  19、作業(yè)前必須認真檢查機械設備的安全裝置,調(diào)整機器或更換刀具時應先切斷電源并由機械員進行。

  (二)用電要求

  1、配電箱的箱柜門處應有名稱,用途,分路、標記及內(nèi)部系統(tǒng)接線圖,以防失誤操作。

  2、配電裝置均應配鎖,并有專人負責開啟和關閉上鎖。

  3、電工和用電人員用電時,必須按規(guī)定穿戴絕緣,防護用品,使用絕緣工具。

  4、施工現(xiàn)場下班停止工作時,必須將班后不用的配電裝置分閘斷電,并上鎖,班中停止工作1小時以上時,相關動力開關箱應斷電上鎖,暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。

  5、配電箱、開關箱內(nèi)的電氣配置和接線,嚴禁隨意改動、并不得隨意掛接其他用電設備。

  6、配電裝置的漏電保護器,應每次使用時用試驗按鈕試跳一次,只有試跳正常才可繼續(xù)使用。

  7、用電設備的保護接地線應并聯(lián)接地,并嚴禁串聯(lián)接地或接零。

  8、使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態(tài),嚴禁帶故障運行。

  9、現(xiàn)場臨時用電及照明必須由項目經(jīng)理同意,由專業(yè)電工按JGJ46-88《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》要求進行操作。

  10、現(xiàn)場所有用電設備必須用插頭與插線板連接,禁止將線頭直接插入插線板。

  (三)電焊機使用要求

  1、操作人員應具有上崗證書,嚴禁無證操作。

  2、所有交、直流電的金屬外殼,都必須采取保護接地或接零。焊接的金屬和結構本身接地。

  3、電焊機二次焊把線,地線需接長使用時,應保證搭接面積,接點處用絕緣膠帶包裹好,地線良好不能有破皮裂口存在。

  4遇有雨、雪、霧或六級以上強風,影響施工安全時應停止室外焊接,雨雪后應先清除施工地點的積水、積雪后方可施焊。

  5、焊接時,操作人員應穿戴好所有防護用具。

  6、各種用電設備,照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施,各種設備的防護罩必須齊全。

  7無鉻牌的電氣設備不得隨意接通電源,各種電氣設備應鉻牌齊全。

  (四)動火要求

  1進入施工現(xiàn)場,必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。

  2施工現(xiàn)場嚴禁吸煙及隨意動火,如需動火必須向項目經(jīng)理提出申請,經(jīng)項目經(jīng)理同意簽字后方可使用。

  3施工中所需使用的易燃物品,如,汽油、汽瓶等,必須設專門的臨時存放庫房并設置滅火器,沙袋等,由專人管理。

  4施工現(xiàn)場認真執(zhí)行“三清,五好”管理制度,尤其對木制品的刨花、鋸末、料頭,作到每天工完場清,各類材料都要碼放成垛,整齊堆放。

  5電焊、氣焊作業(yè)前要明確作業(yè)任務,認真了解作業(yè)環(huán)境,確定出動火危險區(qū)域,并立出明顯標志,危險區(qū)內(nèi)的一切易燃品都必須移走,對不能移走的可燃物,采取可靠的保護措施。

  6焊工必須持證上崗,無證者不能進行操作。

  7屬一、二、三級防火范圍的焊割作業(yè),未經(jīng)辦理動火審批手續(xù),不準進行焊割作業(yè)。

  8、五級風以上禁止動用電氣焊。

  (五)室外吊籃施工要求

  1、施工前必須檢查吊籃的焊接點、桿件、鋼絲繩、葫蘆,是否存在損壞和生銹,如存在則必須進行除銹補焊、更換等,方可使用。

  2、上架的施工人員,必須穿工作服、防滑鞋,并正確佩帶安全帶,并與鋼絲繩穩(wěn)固連接。

  3、吊籃內(nèi)的施工人員,只能保持三人,攜帶的油漆、涂料等不得多于2桶,并用結實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。

  4、進入施工現(xiàn)場的操作人員必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的熟練工人進行施工,嚴禁由小工或未經(jīng)培訓的人員上吊籃操作。

  5、上吊藍進行上下移動操作時,必須有兩人協(xié)同操作。

  6、吊籃底部必須采用建筑用的竹膠板,且用結實的繩索捆扎牢固。

  7、吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板,并用安全網(wǎng)將籃身圍護嚴密。

  8、籃內(nèi)放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好并固定于籃身上。

  1安裝隊員進入施工現(xiàn)場必須戴安全帽。要選擇合格產(chǎn)品,有檢驗部門批量驗證和工廠檢驗合格證。施工人員進入現(xiàn)場前必須系好下額帶,以防發(fā)生高處墜落,帽飛人落的現(xiàn)象。

  2高空施工操作時必須系好安全帶。安全帶要選用合格產(chǎn)品,有廠家永久字樣的商標,合格證。進入現(xiàn)場必須先檢查安全帶是否完好。安全帶必須掛在牢固結實的地方。

  3施工人員應配制工具袋,工具箱,以防工具的掉落。工具用后放入工具袋,工具箱內(nèi)。施工中待用物料放置時距洞口及樓板沿水平距離為1m以上。收工后,做到工完場清。

  1成立安全生產(chǎn)領導小組,由項目經(jīng)理負責,設置專職安全員檢查工程的安全生產(chǎn)工作,嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度及安全操作規(guī)程的各項規(guī)定。

  2編制施工組織設計方案和施工技術措施時,都必須有針對性的安全措施。

  3做好各分部分項安全交底工作,施工班組每天開班前會,對工人進行針對性安全教育,新工人未經(jīng)三級安全教育不得上崗。

  4保證和完善各項安全宣傳措施,醒目位置設立安全生產(chǎn)宣傳牌,場內(nèi)安全生產(chǎn)宣傳牌警告。

  (八)文明施工要求

  1、進入施工現(xiàn)場嚴禁酗酒,滋事打架及進行各種賭博等違法違章行為,輕者清除現(xiàn)場,重者送執(zhí)法機關依法處理。

  2、寢室休息時間,除夜間加班外,必須保證晚上十點后休息,以保證第二天的工作精神狀況。

  3、嚴禁帶病上崗操作,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須由各施工班組長負責安排換崗或休息,以保證所有施工人員的人身安全。

  4、施工現(xiàn)場嚴禁隨地大小便。

  5、嚴禁現(xiàn)場人員出現(xiàn)偷盜工具及材料現(xiàn)象,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),必須清除現(xiàn)場,并視情節(jié)對班組負責人進行一定的經(jīng)濟處罰。

  6、施工現(xiàn)場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員,更不準帶小孩進入施工現(xiàn)場。

  7、進入施工現(xiàn)場不得違反所有規(guī)章制度,如有違反,視情節(jié)輕重對班組負責人及違反人進行一定的處罰。

  (九)施工現(xiàn)場環(huán)境要求

  1、施工現(xiàn)場分別設置一座10平米的磚砌封閉式建筑垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站,定期清理外運施工垃圾。

  2、施工現(xiàn)場細顆散體材料裝卸運輸時,必須采取遮蓋等有效措施,材料入庫存放,出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區(qū)。

  3、施工現(xiàn)場設置封閉式的油庫、油漆庫,必須做防水處理,容量必須做到不慎不漏,室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。

  4、施工現(xiàn)場各種機械使用時必須采取有效地降噪措施,降低噪聲頻率,對強噪聲機械采取封閉措施。

  5、在容易產(chǎn)生粉塵的場所,施工人員必須佩帶防護口罩,并采取有效地除塵、降塵措施,保障施工人員的身體健康。

  (十)工程質(zhì)量的要求

  工程質(zhì)量應符合國家現(xiàn)行施工驗收規(guī)范(含國家或行業(yè)安全技術標準)、以及甲方工程項目安全技術要求和需要,必須達到專業(yè)質(zhì)量檢驗評定的優(yōu)良以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工,造成工程質(zhì)量不符合設計安全技術要求、質(zhì)量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費用由乙方承擔,由此造成之材料浪費及經(jīng)濟損失全部由乙方負責賠償,工期不予順延。

  本協(xié)議與雙方簽定的施工合同時效相同,本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各保存一份,簽定施工合同的同時簽定本協(xié)議。施工合同到期后,本協(xié)議同時終止。

  甲方單位(章)乙方單位(章)

  代表人:_________項目負責人:_________

  年月日

  安全協(xié)議書范文三

  甲方: 乙方:

  為了全面履行甲乙雙方簽訂的《建設工程總承包施工合同》,特簽訂本協(xié)議。

  一、工程概況 工程名稱: 工程地點: 工程內(nèi)容: 承包范圍:

  承包方式:采用“包清工(部分包工包料)”的方式,進一步明確在施工過程中甲乙雙方各自的安全責任,保護施工人員的安全和身體健康,防止因工傷亡事故的發(fā)生。依據(jù)有關法律、法規(guī)、規(guī)定簽訂本協(xié)議書。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,與分包合同具有同等法律效力,雙方應認真履行。

  二、甲乙雙方共同責任

  1.甲乙雙方共同遵守國家和地方有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)定,認真執(zhí)行國家、行業(yè)、企業(yè)安全技術標準。

  2.在甲方的統(tǒng)一領導下,組成施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)領導機構,定期召開安全工作會議,建立健全安全生產(chǎn)責任制和群防群治制度,制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章和安全生產(chǎn)目標責任,形成一體化的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系和保證體系,并按照職責分工抓好落實工作。

  3.堅持“安全第一,預防為主”的方針,不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時先落實安全保護措施,防止事故發(fā)生。

  4.抓好安全教育,嚴肅安全紀律,規(guī)范安全行為,凈化作業(yè)環(huán)境,禁止野蠻施工,防止施工擾民。

  5.發(fā)生事故時,應立即采取措施保護現(xiàn)場,搶救傷員,防止事故擴大,并及時報告上級主管部門,組成事故調(diào)查小組,查明事故原因,確定事故責任,按照“三不放過”的原則擬訂改進措施,提出對事故責任者的處理意見。

  三、甲方的具體責任

  1.甲方對施工現(xiàn)場安全管理負責。組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn),向乙方公布本企業(yè)、本施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。檢查乙方安全生產(chǎn)保證體系和規(guī)章制度,對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

  2.編制工程項目安全施工組織設計,并分解到乙方分包項目。組織指導乙方編制分包工程內(nèi)容的安全施工方案,制定安全技術措施并監(jiān)督實施。

  3.在安排乙方工作時針對其施工內(nèi)容、工藝要求,提出施工方法和安全操作規(guī)程,提供必要的安全保護設施。以書面形式向乙方施工負責人進行安全技術交底,交底由甲、乙雙方負責人和安技人員簽字備案。施工中監(jiān)督乙方按交底內(nèi)容實施。

  4.對乙方現(xiàn)場員工進行登記造冊,復驗身份證件,發(fā)放胸卡,按名單進行“三級”安全教育,建立安全教育檔案。對分包單位的特種作業(yè)人員資格進行驗證。協(xié)助乙方做好特種作業(yè)人員的培訓、考核、持證上崗等管理工作,制止非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)。

  5.向乙方提供良好的、確保安全生產(chǎn)的勞動作業(yè)環(huán)境,所提供的電氣設備、機械、工器具、架設機具、安全防護用品等必須符合安全技術標準,經(jīng)乙方檢驗合格后,辦理書面交接驗收手續(xù),一式兩份,甲乙雙方分別存查,并監(jiān)督乙方安全使用。

  6.對乙方自帶機具、設備、安全防護用品等進行技術指標、安全性能檢驗,合格者方可進入施工現(xiàn)場。監(jiān)督乙方正確安裝使用和拆除。

  7.對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進行日常監(jiān)督檢查,糾正違章指揮和違章作業(yè)。發(fā)現(xiàn)嚴重的違章違紀和事故隱患,應立即責令停工,監(jiān)督整改并按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者終止合同,清退出場,所造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔。

  8.合同終止工程結算時,甲方安全技術部門應出具《安全評價書》。無安全評價書者不能結算。

  9.對施工現(xiàn)場的各種安全設施和勞動保護用品定期進行檢查和維護,及時消除隱患,保證其安全有效。

  10.提供符合衛(wèi)生、通風、照明等要求的員工生活環(huán)境,在容易發(fā)生火災的地區(qū),設置靈敏有效的消防器材。

  11.一旦發(fā)生傷亡事故按規(guī)定立即報告有關部門。

  12.其他。

  四、乙方的具體責任

  乙方在甲方的統(tǒng)一指揮監(jiān)督下對本單位施工安全工作直接負責。按其職責分工,具體履行以下責任。

  1.接受甲方的指揮和監(jiān)督,遵守甲方的安全管理制度,參加工地安全生產(chǎn)領導機構,出席安全工作會議,執(zhí)行會議決定。

  2.按照甲方的統(tǒng)一管理規(guī)定制定本單位的安全目標責任和管理規(guī)章制度,并向甲方備案。

  3.根據(jù)甲方安全施工組織設計,編制本單位分包工程范圍的安全施工方案和安全技術措施,按規(guī)定提取和使用安全技術措施費,報甲方審批執(zhí)行。

  4.對本單位的施工人員應登記造冊,如實向甲方報告,接受甲方的安全教育,發(fā)生人員調(diào)整時,要迅速報告甲方,并進行安全教育,未經(jīng)安全教育的不得進入施工現(xiàn)場,不得錄用無身份證件的人員和童工。

  5.按規(guī)定要求設置安全技術管理人員(50名施工人員以上的應設專職安全技術管理人員;不足50人的應指定兼職安全技術管理人員,各施工班組應設一名兼職安全員),負責操作中的安全檢查。

  6.負責班前安全教育和工種交換的安全教育。下達施工任務時,應進行有針對性的安全技術交底,檢查操作人員安全著裝;發(fā)生交叉作業(yè)時,應先報告甲方,并進行監(jiān)護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業(yè),不得安排患有高血壓、心臟病及其他不適于高處作業(yè)的人員從事高處作業(yè)。

  7.向甲方申報自帶的勞動保護用品及機具、設備,經(jīng)檢驗合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防護設備或設施。

  8.設置必要的員工生活設施,并符合衛(wèi)生、通風、照明等要求,員工的膳食、飲水供應等符合衛(wèi)生要求。

  9.在容易發(fā)生火災的地區(qū)施工動火時,應事前向甲方申請,得到書面批準并采取有效的防護措施后,才可施工。存儲、使用易燃易爆器材時,應當采用特殊的消防安全措施。

  10.教育本單位員工遵章守紀,不得違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反紀律、違反安全操作規(guī)定而發(fā)生傷亡事故,其損失由乙方負責,給甲方造成損失的應負責賠償。

  11.乙方須嚴格按照甲方安全技術交底要求進行施工,否則出現(xiàn)人身傷亡事故由乙方自負。

  五、此協(xié)議作為分包合同附件,具有同等法律效力,一式兩份。

  甲方:(章) 乙方:(章)

  法定代表人: 法定代表人:

  或委托代理人: 或委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

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