拆遷賠償協(xié)議書
拆遷賠償協(xié)議書
房屋拆遷補償協(xié)議是房屋拆遷雙方的法律行為。下面學(xué)習(xí)啦小編給大家?guī)聿疬w賠償協(xié)議書，供大家參考!
拆遷賠償協(xié)議書范文一
立協(xié)議雙方:
甲方:晉江市土地儲備中心
委托代理人:，聯(lián)系電話：。
乙方：
法定代表人：電話;聯(lián)系地址：。
委托代理人：電話;聯(lián)系地址：。
經(jīng)福建省人民政府批準(zhǔn)，因泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程建設(shè)需要，根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》、《福建省實施〈中華人民共和國土地管理法辦法〉和相關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，甲、乙雙方依照《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程征地拆遷補償安置實施方案》(以下簡稱《補償方案》)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方房屋搬遷補償(含土地補償)安置事宜達成如下協(xié)議:
第一條乙方已搬遷房屋、附屬物情況
根據(jù)乙方提供的產(chǎn)權(quán)書證材料，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及《補償方案》所確定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物情況確認如下:
(一)房屋坐落:。
(二)房屋產(chǎn)權(quán)屬所有(共有)。
(三)房屋用途:【住宅】【店面】【工業(yè)用房】。
(四)房屋的總樓層數(shù)層(房屋所在的樓層數(shù)為第層)
(五)房屋的附屬物情況:(詳見附件一)。
(六)己搬遷房屋【有】【無】設(shè)置抵押權(quán)。已搬遷房屋已被抵押給?，F(xiàn)房屋所有權(quán)人與抵押權(quán)人按以下方式處理該房屋抵押權(quán):
(七)其他:第二條房屋搬遷補償安置方式:乙方自愿選擇以下第種補償安置方式。1、貨幣補償。
2、產(chǎn)權(quán)調(diào)換。3、貨幣補償、產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合。
乙方可選擇產(chǎn)權(quán)調(diào)換，也可選擇貨幣補償，或者兩種方式相結(jié)合。乙方選擇的補償方式一經(jīng)確定，不得隨意變更。乙方選擇產(chǎn)權(quán)調(diào)換的部分，由甲方提供安置房;雙萬就擬調(diào)換房屋的戶型、套數(shù)、面積等相關(guān)事宜簽訂《產(chǎn)權(quán)調(diào)換意向書》。
根據(jù)雙方簽字確認的【《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)住宅情況及補償認定表》】、【《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)店面情況及補償認定表》】、【《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)工業(yè)用房情況及補償認定表》】(附件二)所認定的補償安置面積，其中乙方自愿選擇平方米的住宅作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，平方米的店面作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，平方米的工業(yè)用房作產(chǎn)權(quán)調(diào)換(異地安置)。
第三條協(xié)議雙方協(xié)商同意選擇下列第種方式確定己搬遷房屋的貨幣補償金額:
第一種:經(jīng)當(dāng)事人充分協(xié)商，雙萬自愿按《補償方案》及其附表所列的標(biāo)準(zhǔn)，確定已搬遷房屋的補償金額，具體如下:
(一)住宅。根據(jù)雙方簽字確認的《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)住宅情況及補償認定表》(附件二)
l、合法建筑面積平方米，補償金額小計元。
2、違法、違章部分，其中:
(1)手續(xù)不完整部分建筑面積平方米，補償金額小計元;
(2)無手續(xù)部分建筑面積平方米，補償金額小計元。
3、經(jīng)有權(quán)機關(guān)批準(zhǔn)的住宅用地，尚未基建的，土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。
以上1、2、3三項合計補償金額元。
(二)店面。根據(jù)雙方簽字確認的《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)店面情況及補償認定表》(附件二)
1、合法建筑面積平方米，補償金額小計元;
2、違章建筑面積平方米，補償金額小計元;
以上1、2兩項合計補償金額元。
(三)工業(yè)用房。根據(jù)雙方簽字確認的《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)工業(yè)用房情況及補償認定表》(附件二):
1、經(jīng)批準(zhǔn)合法使用的土地面積(平方米)，扣除未繳納土地規(guī)費元后，補償金額小計元。
2、未經(jīng)批準(zhǔn)的土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。
3、合法建筑面積平方米，補償金額小計元。
4、使用未經(jīng)批準(zhǔn)土地違法基建房屋的建筑面積平方米，補償金額小計元。
5、土地已批但未經(jīng)規(guī)劃建設(shè)部門批準(zhǔn)違章基建房屋的建筑面積平方米，補償金額小計元。
6、超層高部分的建筑面積平方米，補償金額小計元。以上1—6項合計工業(yè)用房的搬遷補償金額元。
第二種:協(xié)議雙方以(房地產(chǎn)價格評估機構(gòu))對房屋市場價格和安置房市場價格同時進行評估所出具的號《房地產(chǎn)估價報吉》為依據(jù)，協(xié)商確定房屋的補償金額，房屋的補償金額(含房屋的裝潢補償、土地使用權(quán)補償)具體如下:
(一)住宅補償金額元(其中合法建筑面積平方米);
(二)店面補償金額元(其中合法建筑面積平方米);
(三)工業(yè)用房補償金額元(其中合法建筑面積平方米)
特別說明:
1、以上補償金額已含裝潢補償金額。
2、【住宅】【店面】的補償金額已含土地使用補償金。
第四條房屋附屬物項目的補償金額
房屋附屬物項目實行貨幣補償，不作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，依據(jù)雙方簽字確認的《房屋附屬物登記表》，乙方房屋附屬物的補償金額小計元(詳見附件一)。
第五條被征收土地的補償金額按以下標(biāo)準(zhǔn)確定
1、未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)用地畝(不分征收土地的原地類)，按4.63萬元/畝給予補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附著物補償費)，小計元。
2、征收非建設(shè)用地畝(不分征收土地的地類)，按4.63萬元/畝補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附著物和青苗補償費)，小計元。
3、果樹補償金額元，其中:
樹種，株，補償單價元/株，小計元
樹種，株，補償單價元/株，小計元
樹種，株，補償單價元/株，小計元
樹種，株，補償單價元/株，小計元
樹種，株，補償單價元/株，小計元(
年月日
拆遷賠償協(xié)議書范文二
拆遷人：寧波國家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)房屋拆遷管理辦公室(2) (以下簡稱甲方)
被拆遷人： (以下簡稱乙方) 身份證號碼：
根據(jù)甬高新[2009]第94號文件，乙方所有住宅已列入老廟社區(qū)舊城改造項目拆遷范圍，根據(jù)《寧波市征收集體所有土地房屋拆遷條例》、《寧波市征收集體所有土地房屋拆遷條例實施細則》及高新區(qū)《新明街道老廟社區(qū)集體土地房屋拆遷補償安置實施方案》(以下簡稱《條例》、《細則》、《方案》)的規(guī)定，現(xiàn)就房屋拆遷貨幣補償安置等事宜簽定如下協(xié)議：
第一條：乙方被拆房屋座落于老廟社區(qū) ，貨幣補償安置確權(quán)建筑面積 平方米。
第二條：被拆住宅貨幣補償單價按每平方米5981元結(jié)算，一次性過渡補貼費 元。乙方合計拆遷補償資金為 元(大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分)。
第三條：乙方保證在 年 月 日前搬遷并騰空房屋，移交給甲方。乙方舊
房及附屬物歸甲方所有，乙方不得拆除、損壞房屋，違者照價在房屋補償金額中扣除。乙方交清應(yīng)交款項并搬遷，經(jīng)拆遷單位驗收后10日內(nèi)，甲方一次性支付給乙方拆遷補償資金。
第四條：甲方未能在約定的時間內(nèi)支付拆遷補償資金的，從逾期之日起按房屋拆遷補
償金額每日萬分之二的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付違約金;乙方未能在約定的時間內(nèi)將舊房交付給甲方，從逾期之日起按房屋拆遷補償金額每日萬分之二的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。
第五條：甲、乙雙方如有違反本協(xié)議的，按市有關(guān)規(guī)定處理。
第六條：本協(xié)議由雙方簽字蓋章后生效。
第七條：本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及拆遷主管部門各持一份。
拆遷人：(蓋章) 被拆遷人：(蓋章)
經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
拆遷賠償協(xié)議書范文三
拆遷人(以下簡稱甲方)：_________
單位名稱：_________
電話：_________
法定代表人：_________
職務(wù)：_________
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_________
注冊地：_________
地址及郵編：_________
委托代理人：_________
姓名：_________
電話：_________
地址及郵編：_________
被拆遷人(以下簡稱乙方)：_________
姓名(單位名稱)：_________
電話：_________
法定代表人：_________
職務(wù)：_________
【身份證號】【營業(yè)執(zhí)照注冊號】：_________
地址及郵編：_________
委托代理人：_________
姓名：_________
電話：_________
地址及郵編：_________
房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：_________
姓名(單位名稱)：_________電話：_________
法定代表人：_________
職務(wù)：_________
【身份證號】【營業(yè)執(zhí)照注冊號】：_________
地址及郵編：_________
委托代理人：_________
姓名：_________
電話：_________
地址及郵編：_________
根據(jù)《城市房屋拆遷管理條例》及海南省有關(guān)城鎮(zhèn)房屋拆遷的法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，甲方_________拆遷項目已經(jīng)海南省建設(shè)廳和海南省發(fā)展與改革廳批準(zhǔn)(瓊建住房函[20_________]_________號文附件第_________項)，已列入海南省20_________年度拆遷計劃，并取得《海南省城鎮(zhèn)房屋拆遷許可證》(_________拆許字第_________號)，對乙方的房屋進行拆遷，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙、丙_________方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就房屋拆遷補償安置達成如下協(xié)議：
第一條 被拆除房屋基本情況
(一)房屋所在地點，建筑面積_________平方米(其中有產(chǎn)權(quán)證的建筑面積_________平方米，房屋使用面積_________，房屋產(chǎn)權(quán)證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)_________，房屋的結(jié)構(gòu)_________，房屋的總樓層數(shù) _________，房屋所在的樓層數(shù)_________。
(二)房屋內(nèi)部設(shè)施及裝潢情況：_________
(三)房屋的附屬物及構(gòu)筑物情況：_________
(四)機械設(shè)備情況：_________
(五)其他情況：_________
第二條 乙方或丙方基本情況
(一)被拆除房屋為住宅：
1.乙方有正式戶口_________人(其中常住人口_________人)，分別是：
序號 姓名 性別 年齡 與戶主關(guān)系 身份證號碼 01 02 03 04 05 06 07
2.丙方有正式戶口_________人，分別：
序號 姓名 性別 年齡 與戶主關(guān)系 身份證號碼 01 02 03 04 05 06 07
(二)被拆除房屋是非住宅：
1.乙方情況：_________
2.丙方情況：_________
第三條 房屋拆遷補償選擇第_________種方式：
1.貨幣補償;
2.房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換;
3.貨幣補償與房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合。
第四條 貨幣補償
(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：
1.根據(jù)當(dāng)事人共同推薦的房地產(chǎn)估價機構(gòu)的估價結(jié)果確定;
2.當(dāng)事人約定的其他作價方式。
(二)被拆遷房屋補償金額(大寫)：人民幣_________元整。
1.房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積_________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計_________元。
2.土地使用權(quán)貨幣補償金額。被拆遷房屋占地面積_________平方米，按占地面積每平方米_________元計價，小計_________元(若房屋貨幣補償金額含土地使用權(quán)貨幣補償，此項可不另行計算)。
3.房屋裝潢作價方式：_________，補償金額_________元(若房屋貨幣補償金額含房屋裝潢補償，此項可不另行計算)。
4.房屋內(nèi)的電話、有線電視、煤氣、互聯(lián)網(wǎng)等配套設(shè)施、設(shè)備的遷移費或者初裝費，補償金額_________元。
5.附屬物及構(gòu)筑物補償金額_________元。
(三)補償款由甲方于_________年_________月_________日前支付給乙方，支付方式：_________。
(四)實行貨幣補償?shù)?，甲方對丙方不再承?dān)安置責(zé)任，由乙方對丙方進行安置。
第五條 房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換補償
(一)甲方提供位于_________，結(jié)構(gòu)為_________，用途為_________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的【現(xiàn)房】【期房】【土地】。產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的樓層、房號、土地的確定方法：_________。
(二)產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.甲方提供給乙方的安置房屋，應(yīng)當(dāng)符合國家質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn);
2.房屋內(nèi)應(yīng)當(dāng)有以下設(shè)施：
(1)_________;
(2)_________;
(3)_________;
(4)_________;
(5)_________。
3.房屋裝飾與設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)詳見附件4。
4.新建房屋竣工后質(zhì)量應(yīng)經(jīng)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督部門登記備案。
5.甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)證書。
(三)被拆遷的房屋及產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋的價格均按本協(xié)議第四條第(一)、(二)、(三)款統(tǒng)一方式進行確定，并結(jié)清產(chǎn)權(quán)調(diào)換差價。
(四)按被拆遷房屋與產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋的價格結(jié)算產(chǎn)權(quán)調(diào)換差價。差價金額_________。
(五)差價由_________方于_________年_________月_________日前向_________方支付;支付方式：_________。
第六條 房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換的過渡安置
(一)過渡方式按以下第_________方式確定。
1.【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置;
2.由甲方提供周轉(zhuǎn)房過渡安置。
(二)【乙方】【丙方】過渡期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
(三)【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置的，甲方應(yīng)當(dāng)按本協(xié)議第七條的約定向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費;【乙方】【丙方】選擇由甲方提供周轉(zhuǎn)房過渡安置的，其周轉(zhuǎn)房的地址為_________，戶型為_________，建筑面積_________平方米。
(四)甲方保證【乙方】【丙方】在過渡期限內(nèi)按本協(xié)議第五條規(guī)定進行安置?！疽曳健俊颈健渴褂眉追教峁┑呐R時過渡周轉(zhuǎn)房的，應(yīng)當(dāng)在得到安置房后_________日內(nèi)騰出周轉(zhuǎn)房。
(五)【乙方】【丙方】在臨時過渡期內(nèi)，收到甲方安置通知(通知方式為_________)之日起3個月內(nèi)，應(yīng)到甲方辦理安置手續(xù);甲方應(yīng)從發(fā)出安置通知后再支付【乙方】【丙方】三個月臨時安置補助費;逾期不到甲方辦理安置手續(xù)的，不再享受各種補助費或補償費。
第七條 房屋拆遷補助費
(一)甲方按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，支付【乙方】【丙方】搬遷補助費_________元，臨時安置補助費_________元，提前搬家獎勵費_________元;其他補助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。
(二)拆遷非住宅房屋，甲方按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，支付【乙方】【丙方】設(shè)備搬遷和安裝補助費_________元，因拆遷造成停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費 _________元，提前搬家獎勵_________元;其他補助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。
(三)甲方應(yīng)于_________年_________月_________日前，將房屋拆遷補助費支付給【乙方】【丙方】，支付方式：_________。
第八條 【乙方】【丙方】在_________年_________月_________日前應(yīng)將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。
第九條 【乙方】【丙方】的違章建筑及其附屬設(shè)施應(yīng)在_________年_________月_________日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方將依法實施拆除。
第十條 逾期安置的違約責(zé)任。
甲方應(yīng)在本協(xié)議第六條第(二)項約定的臨時過渡期期滿前，保證【乙方】【丙方】按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應(yīng)在臨時過渡期滿_________天前通知【乙方】【丙方】，按下列約定處理：
1.甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的臨時安置補助費的2倍向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費。
2.逾期_________個月內(nèi)，甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費;逾期超過_________個月，甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費。
3.逾期18個月的，【乙方】【乙方在征得丙方同意的情況下】有權(quán)要求重新選擇貨幣補償或另行選擇安置房。
4._________。
5._________。
第十一條 特殊情況下安置逾期的處理
如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：
(一)因不可抗力造成安置房屋建設(shè)延期的;
(二)因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設(shè)延期;
(三)_________。
出現(xiàn)上述情況，甲方應(yīng)當(dāng)在情況發(fā)生的_________天內(nèi)通知乙方。
因以上情況造成或安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：_________。
第十二條 甲方關(guān)于安置房標(biāo)準(zhǔn)的違約責(zé)任。
(一)甲方交付的安置房標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合第五條第(一)項及附件4標(biāo)準(zhǔn)的約定。達不到約定標(biāo)準(zhǔn)的，乙方有權(quán)要求甲方按約定標(biāo)準(zhǔn)進行整改，并賠償人民幣_________元。
(二)安置房屋面積確認及面積差處置方式：
本款規(guī)定以【建筑面積】【套內(nèi)建筑面積】(本款中均簡稱面積)為依據(jù)進行面積確認及面積差異處置。
本協(xié)議約定面積與產(chǎn)權(quán)登記面積有差異的，以產(chǎn)權(quán)登記面積為準(zhǔn)。產(chǎn)權(quán)登記中面積記載不明確的，應(yīng)由原產(chǎn)權(quán)登記部門重新確認。
安置房交付后，產(chǎn)權(quán)登記面積與本協(xié)議約定面積發(fā)生差異，甲、乙雙方同意按_________種方式進行處置：
1.雙方自行約定：
(1)_________;
(2)_________;
(3)_________。
2.雙方同意按以下原則處置：
(1)面積誤差比絕對值在3%以內(nèi)(含3%)的，按第五條規(guī)定原則據(jù)實結(jié)算差價;
(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當(dāng)產(chǎn)權(quán)登記面積大于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結(jié)算差價;超出3%部分的房屋價款，不找差價，由甲方承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸屬乙方。
(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當(dāng)產(chǎn)權(quán)登記面積小于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結(jié)算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。
面積誤差比=(產(chǎn)權(quán)登記面積-協(xié)議約定面積)/協(xié)議約定面積×100%
(三)安置土地面積誤差參照本條第(二)項處理。
第十三條 甲方逾期支付拆遷補償資金(貨幣補償、搬遷補助費、臨時安置補助費、設(shè)備搬遷安裝補助及損失費、停產(chǎn)停業(yè)補償費)的違約責(zé)任。
甲方如未按本協(xié)議規(guī)定的時間付款，按下列第_________種方式處理：
(一)按逾期時間，分別處理(不實行累加制)
1.逾期在_________日之內(nèi)，自本協(xié)議約定的應(yīng)付款期之第2天起，至實際全額支付應(yīng)付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應(yīng)付款的千分之_________的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行;
2.逾期超過_________日后，自本協(xié)議約定的應(yīng)付款之第2天起，至實際全額支付應(yīng)付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應(yīng)付款的千分之_________(該比率應(yīng)不小于前款中的比率)的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
本條中的逾期應(yīng)付款指依本協(xié)議規(guī)定的到期應(yīng)付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應(yīng)的分期應(yīng)付款與該期的實際已付款的差額確定。
(二)_________。
第十四條 其他違約責(zé)任：
(一)_________;
(二)_________。
第十五條 乙方安置屬于臨時過渡的，應(yīng)在收到甲方正式安置通知_________日內(nèi)遷入安置住房內(nèi)。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期1天罰款_________元。
第十六條 本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商或調(diào)解不成的，按下述第_________種方式解決：
(一)向_________仲裁委員會申請仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
第十七條 本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協(xié)議(附件1)。
第十八條 協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
第十九條 本協(xié)議自合同當(dāng)事人簽字蓋章之日起生效。
第二十條 本協(xié)議一式_________份，甲、【乙】、【丙】方各持1份。
甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________
委托代理人：_________ 委托代理人：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方(簽章)：_________
委托代理人：_________
_________年____月____日
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