病歷檔案管理規(guī)定
病歷檔案管理規(guī)定
病歷檔案管理規(guī)定是如何實施制定的呢?下文是病歷檔案管理規(guī)定,歡迎閱讀!
病歷檔案管理規(guī)定全文
根據《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實、完整,保護病人合法權益不受侵害,加強病歷檔案規(guī)范化管理,維護醫(yī)務人員和醫(yī)院的合法利益,制定如下規(guī)定:
一、病歷檔案管理
(一)門診病歷由病人本人負責保管
(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前,由各科室(病區(qū))醫(yī)護人員負責管理,各級醫(yī)師應按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》認真填寫整理,由科室(病區(qū))質控醫(yī)師逐一復查,最后交科(病區(qū))主任全面審閱,每份病歷完善無誤后再送交病案室。
(三)各科歸檔病案,由病案室嚴格驗收。凡經審查屬重要缺項,應通知科室(病區(qū))至病案室修正,一周內未修改,則按審查評分情況計入科室(病區(qū))歸檔病歷質量分。
(四)由病案室負責集中管理住院病歷檔案,負責病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數據處理、病案信息質量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。
(五)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者,不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復制病歷檔案。
(六)醫(yī)院職工(包括進修醫(yī)師、實習生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案,不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據為已有。非本院醫(yī)務人員不得直接在病區(qū)內翻閱或攜走病歷檔案。
(七)因醫(yī)療活動和復印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時,應由該科室經管醫(yī)師負責攜帶和保管住院病歷。
(八)醫(yī)院職工未經管理人員同意,不得擅自進入歸檔病歷庫房翻閱病歷。
(九)病案管理部門和個人應嚴格執(zhí)行有關規(guī)定,妥善保管病案,嚴防病案遺失,如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負主要責任。
二、病歷檔案調閱管理
(一)除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,任何機構和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。
(二)因科研、教學需要要查閱本科室病歷需經醫(yī)教部審批同意后查閱,僅限于在病案閱覽室查閱,不得外借出病案閱覽室??缈撇殚啿“福仨毺顚憽恫v調閱申請書》,申請書由申請科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱,閱后立即返還,查閱者不得泄露病人的隱私。
(三)公安、司法機關因辦理案件需要查閱病歷檔案時,查閱人必須出具采集證據的法定證明和執(zhí)行公務人員的有效身份證件后,經醫(yī)教部審批同意,書面通知病案管理人員提供服務。
(四)經醫(yī)教部審批同意的其他情況可調閱病歷檔案。
三、病歷檔案借閱管理
(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理,醫(yī)院嚴格控制限制病歷檔案的借閱,除正常醫(yī)療活動必須借閱外,任何人不得以任何理由借閱病歷。
(二)對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)師,需要借閱歸檔病歷時,必須辦理借閱手續(xù),原則上不得跨科借閱病歷檔案。
(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷,只限于臨床科室查房會診、疑難病例討論、死亡病例討論,讀片討論會或病人再次入院需借出參考的病案。
(四)臨床經管醫(yī)師借閱歸檔病歷,應填寫病歷借閱單,由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意,并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。
(五)各臨床科室醫(yī)護人員,無權將本科室住院病人的病歷檔案,私自借給他人。
(六)醫(yī)院職工外出進修、出國和調離時,必須歸還自己所借的歸檔病歷,簽注銷病歷檔案借閱清單后,人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。
(七)凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷,病案管理人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的病歷復印規(guī)定,違反該規(guī)定引起不良后果的,將按當事人責任大小,遵照醫(yī)院“四、病歷檔案復印管理
(一)根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,在醫(yī)教部審批同意后,提供病歷檔案復印。
(二)我院受理下列人員或機構復印病歷檔案資料的申請:
1、病人本人或其代理人;
2、死亡病人家屬及其代理人;
3、保險機構、公安、司法機關。
(三)醫(yī)教部受理復印病歷申請時,申請人須按下列要求提供有關證明材料。
1、申請人為病人本人的,應提供其有效身份證明;
2、申請人為病人代理人的,應提供病人及其代理人的有效身份證明,申請人與病人代理關系的法定證明材料;
3、申請人為死亡病人近親屬的,應當提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明,申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料;
4、申請人為死亡病人近親屬代理人的,應當提供病人的死亡證明,死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡病人與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡病人近親屬代理關系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料,合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機關因辦理案件,需要復印病歷資料的,公安司法機關應出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。
(四)申請復印病歷檔案資料,必須填寫申請表,經醫(yī)教部登記、審核后,通知病案室提供病歷資料客觀部分的復印,并在申請人核對無誤共同簽字后,加蓋證明印章。
(五)住院病人住院期間的病歷,因醫(yī)療活動或病人需要復印病歷資料時,必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關證明材料,并經醫(yī)教部審核同意后,由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負責攜帶和保管病歷資料到病案資料室復印。在經管醫(yī)師和申請人在場的情況下,提供復印病歷檔案資料的客觀部分,并經申請人核對無誤后,在病人、醫(yī)師和病案室負責提供復印工作人員共同簽字后,加蓋證明印章。
(六)醫(yī)院提供復印病歷檔案資料,可按照規(guī)定收取工本費。
(七)醫(yī)院提供申請人復印的病歷檔案資料包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
病歷的作用是什么
病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。為此,醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療:病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料,又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫(yī)療質量。
2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫(yī)療作風。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉歸的客觀規(guī)律及內在聯(lián)系,研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系,發(fā)現篩選新
的醫(yī)療技術和藥物,推動醫(yī)學不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術素質、醫(yī)療質量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發(fā)現問題、解決問題,是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質量的重要手段之一,也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析,可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹“三級預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律:病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權益的重要文件。
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