包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。下文小編收集的是關(guān)于包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法最新版全文，歡迎閱讀!
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第一章 總 則
第一條為認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，構(gòu)建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《包頭市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(包府發(fā)〔2016〕38號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民(以下簡(jiǎn)稱居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、監(jiān)督管理等活動(dòng)。
第三條基本原則：
(一)權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，居民按規(guī)定參保繳費(fèi)后，方可享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇;
(二)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則，重點(diǎn)保障居民的基本醫(yī)療需求，兼顧保障重大疾病及門(mén)診需求，逐步擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平;
(三)雙方籌資、合理分擔(dān)原則，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資辦法，按國(guó)家和自治區(qū)要求，合理設(shè)置個(gè)人和政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平;
(四)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。
第四條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé)：
(一)市人社部門(mén)主管本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施;各旗縣區(qū)人社部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理工作;
(二)衛(wèi)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，負(fù)責(zé)做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接工作;
(三)發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目的監(jiān)督管理工作;
(四)教育部門(mén)負(fù)責(zé)本市范圍內(nèi)各類(lèi)高等院校本?？茖W(xué)生、研究生及各類(lèi)中學(xué)(含職業(yè)高中、技工學(xué)校)、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的在園幼兒(以下簡(jiǎn)稱在校在園學(xué)生)的參保工作;
(五)公安部門(mén)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員戶籍和個(gè)人身份認(rèn)定等工作;
(六)民政部門(mén)和殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)特殊群體享受政府繳費(fèi)補(bǔ)助的身份確認(rèn)及相關(guān)待遇的補(bǔ)助落實(shí)工作;
(七)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理工作;
(八)監(jiān)察和審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;
(九)食藥工商部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)助做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品的監(jiān)督管理工作;
(十)各旗縣區(qū)政府和稀土高新區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施和繳費(fèi)補(bǔ)助、參保登記、政策宣傳及工作經(jīng)費(fèi)保障等工作。
第二章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第五條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ谩?/p>
第六條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
(一)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助資金;
(四)其他公共資金;
(五)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入;
(六)其他收入。
第三章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)
第七條參保范圍：
(一)具有本市戶籍，未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民;
(二)在校在園學(xué)生;
(三)具有本市戶籍，3周歲以下嬰幼兒(以下簡(jiǎn)稱嬰幼兒)。
第八條參保繳費(fèi)：
(一)繳費(fèi)及醫(yī)療待遇時(shí)限
1.參保人員集中參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)后，于次年1月1日至12月31日享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
2.集中參保繳費(fèi)期截止后，符合參保條件的人員可以中途參保，中途參保人員應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿后方可享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日;
3.在校在園學(xué)生不設(shè)置待遇等待期，集中參保繳費(fèi)期之前繳費(fèi)的，醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日;
4.嬰幼兒出生前在出生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保繳費(fèi)的，可落地享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，集中參保繳費(fèi)期前繳費(fèi)的，醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日;
5.具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民在2016年新舊政策過(guò)渡期間(以下簡(jiǎn)稱過(guò)渡期)，7月1日以前新參保繳費(fèi)人員和當(dāng)年續(xù)保繳費(fèi)人員,醫(yī)療待遇期至2017年12月31日。
(二)繳費(fèi)方式：
1.在校在園學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳;
2.城鎮(zhèn)居民按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)，參保人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi);
3.農(nóng)牧民按照戶籍管理的原則以戶為單位統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)，戶內(nèi)的在校在園學(xué)生由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)，不可重復(fù)參保繳費(fèi)。
第四章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
第九條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
第十條居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每年根據(jù)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、居民上年度收入水平、基金收支情況等作適時(shí)調(diào)整;調(diào)整方案由市人社局會(huì)同市財(cái)政局制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)。
第十一條過(guò)渡期原農(nóng)牧民與原城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)差額部分，由市、區(qū)(旗、縣)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，列入財(cái)政預(yù)算，各負(fù)擔(dān)50%。
第十二條建國(guó)前老黨員、“三無(wú)”人員、低保、孤兒等特殊人群，個(gè)人繳納部分按照國(guó)家、自治區(qū)和本市有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
第五章居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十三條住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)：
(一)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)統(tǒng)籌最高支付限額包括：住院統(tǒng)籌支付、門(mén)診統(tǒng)籌支付、門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌支付、生育醫(yī)療統(tǒng)籌支付等，年度內(nèi)統(tǒng)籌累計(jì)支付超過(guò)統(tǒng)籌最高支付限額，統(tǒng)籌基金不予支付，2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額為23萬(wàn)元;
(二)在一個(gè)年度內(nèi)，在校在園學(xué)生、嬰幼兒在蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元，政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為95%、90%、85%、80%、75%;
(三)在一個(gè)年度內(nèi)，居民在蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元、1000元，政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為95%、85%、80%、70%、60%;
(四)參保人員在蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院住院使用國(guó)家基本藥物目錄和自治區(qū)增補(bǔ)藥品目錄的，報(bào)銷(xiāo)比例為100%;
(五)在一個(gè)年度內(nèi)多次住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低20%，最低不低于200元;
(六)參保人員出院后15日(含15日)內(nèi)因同一疾病再次住院治療的，參保人員不需再負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;因精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤在一個(gè)年度內(nèi)多次住院治療的，僅需支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn);
(七)參保人員在定點(diǎn)蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上降低50%;使用蒙醫(yī)、中醫(yī)有關(guān)的診療項(xiàng)目、成藥、蒙藥中藥醫(yī)院制劑、蒙藥中藥飲片及其他服務(wù)的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例在原有基礎(chǔ)上提高15%，最高不超過(guò)95%;
(八)長(zhǎng)期在外居住的異地安置參保人員，在備案的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，按照我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行;
(九)經(jīng)本市民政部門(mén)代繳費(fèi)的五保戶、低保戶、持有撫恤金和定期定量補(bǔ)助金領(lǐng)取的紅軍老戰(zhàn)士、紅軍失散人員、不享受公費(fèi)醫(yī)療的傷殘軍人的參保人員，住院報(bào)銷(xiāo)比例在原有基礎(chǔ)上提高10%，最高不超過(guò)95%;
第十四條門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病、惡性腫瘤靶向藥物、重大疾病、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等醫(yī)療待遇按照有關(guān)政策執(zhí)行。
第六章醫(yī)療管理
第十五條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保目錄按照自治區(qū)人社部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)制定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
第十六條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和參保人員就醫(yī)管理等辦法，由市人社局會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委、市食藥工商局等部門(mén)另行制定。
第十七條參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;
(六)國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定其他不予支付的費(fèi)用。
第十八條實(shí)施分級(jí)診療制度，推行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)按病種(病組)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，探索開(kāi)展長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。
第七章監(jiān)督管理
第十九條各旗縣區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店日常監(jiān)管工作。市級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期、不定期對(duì)各旗縣區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查、監(jiān)督、考核。同級(jí)政府(管委會(huì))要做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和經(jīng)費(fèi)落實(shí)工作，保證居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)和監(jiān)管工作正常運(yùn)行。
第二十條各級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立舉報(bào)投訴制度，設(shè)立舉報(bào)投訴電話和信箱，按規(guī)定嚴(yán)肅查處各類(lèi)違規(guī)行為。
第二十一條各地區(qū)、蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、嘎查(村)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)公示欄，對(duì)參保居民住院報(bào)銷(xiāo)情況在其所在地進(jìn)行張榜公布。
第二十二條人社部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店謀取私利，造成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其責(zé)任。
第二十三條參保人員有違規(guī)違法行為的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究相關(guān)法律責(zé)任。
第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有違規(guī)違法行為的，由人社部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》進(jìn)行行政處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究相關(guān)法律責(zé)任。
第八章附則
第二十五條本辦法自2016年7月1日起施行?！栋^市人民政府關(guān)于印發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(包府發(fā)〔2007〕89號(hào))、《包頭市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)包頭市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》(包府辦發(fā)〔2009〕177號(hào))同時(shí)廢止。
包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法
第一章 總 則
第一條為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。
第三條 人社部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理。
第二章 社會(huì)保障卡(就醫(yī)電子憑證)
第四條參保人員辦理參保并繳費(fèi)后，到人社部門(mén)指定的協(xié)議銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)申領(lǐng)社會(huì)保障卡，社會(huì)保障卡僅限持卡人使用，不能轉(zhuǎn)借他人使用。
第五條參保人員社會(huì)保障卡遺失、損毀的，須攜帶本人有效證件及時(shí)在相應(yīng)協(xié)議銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、補(bǔ)換卡業(yè)務(wù)。
第六條 社會(huì)保障卡具有下列醫(yī)療保險(xiǎn)功能：
(一)可作為參保人員在我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的電子憑證;
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的劃撥、支取憑證;
(三)可在自治區(qū)范圍內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接使用;
(四)在相應(yīng)協(xié)議銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息查詢?cè)O(shè)施上查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶有關(guān)情況;
(五)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)主管部門(mén)設(shè)定的其他功能。
第三章 就醫(yī)管理
第七條 參保人員在門(mén)診就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥。在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付(因急診、搶救需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的除外)。
第八條 參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保障卡支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
第九條 享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病待遇的參保人員就醫(yī)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，門(mén)診檢查要有檢查結(jié)果記錄，陽(yáng)性率必須符合有關(guān)規(guī)定，不合理檢查費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)開(kāi)藥，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)計(jì)部門(mén)制定的處方管理相關(guān)規(guī)定，一律使用電子處方或復(fù)式處方，嚴(yán)禁代他人開(kāi)藥及“搭車(chē)”開(kāi)藥。
第十一條 需住院治療的參保人員，可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院三個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)?？妻k理登記備案手續(xù)，逾期未辦理登記備案手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。入院前七日(日歷天數(shù))內(nèi)發(fā)生的現(xiàn)金門(mén)診費(fèi)用納入住院報(bào)銷(xiāo)范圍。
第十二條 參保人員應(yīng)當(dāng)遵守定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期次日起發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi);優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
第十四條 參保人員住院需使用屬于個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料的，必須經(jīng)參保人員或家屬同意并簽字。
第十五條 參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)計(jì)部門(mén)制定的處方管理相關(guān)規(guī)定。出院醫(yī)囑開(kāi)具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十六條 參保人員住院期間不得在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用社會(huì)保障卡支付購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用。
第十七條參保人員出院后15日(含15日)內(nèi)因同一疾病多次住院，參保人員不需再次支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院治療的，只需支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
第四章 異地就醫(yī)管理
第十八條 長(zhǎng)期在異地居住(不含港、澳、臺(tái)地區(qū)及境外)一年以上的參保人員，持本人社會(huì)保障卡在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)領(lǐng)取或從市人社局門(mén)戶網(wǎng)站下載《包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外埠就醫(yī)備案表》(以下簡(jiǎn)稱《外埠就醫(yī)備案表》)。外埠就醫(yī)執(zhí)行以下規(guī)定：
(一)辦理時(shí)間：每年9月1日—12月31日;
(二)備案程序：參保人員提供本人社會(huì)保障卡復(fù)印件、《外埠就醫(yī)備案表》(一式三份)、異地居住證明，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，備案通過(guò)后從次年1月1日起享受外埠醫(yī)療待遇，同時(shí)取消本地醫(yī)療待遇;
(三)變更程序：辦理外埠就醫(yī)滿一年以上的參保人員，可持《外埠就醫(yī)備案表》(一式二份)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外埠就醫(yī)變更手續(xù)，次年1月1日起生效;
(四)終止程序：辦理外埠就醫(yī)滿一年以上的參保人員，可隨時(shí)持《外埠就醫(yī)備案表》(一式二份)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外埠就醫(yī)終止手續(xù)，外埠就醫(yī)終止后次日即可享受本地醫(yī)療待遇，同時(shí)取消外埠醫(yī)療待遇;
(五)轉(zhuǎn)院備案程序：因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，需遵循備案地綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則;從備案的最高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往備案地之外的，僅限北京、天津、上海、西安四個(gè)地區(qū)的綜合三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？迫?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。同時(shí)，到我市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案，備案后方可轉(zhuǎn)院治療;
(六)門(mén)診慢性病備案程序：享受門(mén)診慢性病待遇的參保人員，提供本人社會(huì)保障卡辦理備案手續(xù);
(七)個(gè)人賬戶沖減：外埠就醫(yī)備案通過(guò)后，社會(huì)保障卡中的余額可以沖減外埠就醫(yī)期間門(mén)診費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足部分由個(gè)人墊付。
第十九條因我市醫(yī)療條件所限、病癥疑難、符合國(guó)家自治區(qū)分級(jí)診療制度規(guī)定確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，由我市三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)后可轉(zhuǎn)往北京、天津、上海、西安四個(gè)地區(qū)的綜合三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？迫?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。我市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向市醫(yī)療保險(xiǎn)局上報(bào)備案情況。
(一)轉(zhuǎn)院登記備案應(yīng)在入院前或入院三個(gè)工作日內(nèi)辦理，逾期未辦理登記備案手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo);
(二)轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)有效期為兩個(gè)月，有效期內(nèi)可在同一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院治療，在有效期內(nèi)需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院或超出有效期限住院治療的，必須重新辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù);
(三)轉(zhuǎn)院登記備案在異地同一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期連續(xù)做放化療的惡性腫瘤患者，需每半年辦理一次轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)(多次放化療醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo));
(四)參保人員轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)院的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù);
(五)在VIP、特需病房等優(yōu)質(zhì)高價(jià)病房住院治療的，票據(jù)可區(qū)分VIP、特需診療費(fèi)用的，扣除VIP、特需診療等費(fèi)用后，按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo);票據(jù)無(wú)法區(qū)分VIP、特需診療費(fèi)用的，扣除總費(fèi)用的20%后，按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第二十條 因短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、休假探親期間或者學(xué)生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急搶救的，可以在當(dāng)?shù)刈≡?，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。
第二十一條 參保人員在自治區(qū)范圍內(nèi)所有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)治療的，不需辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù);在自治區(qū)范圍內(nèi)具備直接結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的，需到市醫(yī)療保險(xiǎn)局辦理臨時(shí)轉(zhuǎn)院登記備案后，方可即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，出院后臨時(shí)備案自動(dòng)取消。
第二十二條 未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，在異地住院治療的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為20%。
第五章 非即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理
第二十三條 非即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍包括：
(一)符合本辦法規(guī)定，納入異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用;
(二)因單位欠費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用;
(三)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。
第二十四條 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需提供以下基本資料：
(一)社會(huì)保障卡復(fù)印件;
(二)發(fā)票原件;
(三)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單(含項(xiàng)目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等);
(四)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料;
(五)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章);
(六)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用需提供的其他材料。
第二十五條 異地就醫(yī)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需另外提交以下資料：
(一)外埠就醫(yī)參保人員需提供申報(bào)異地就醫(yī)的審批資料;
(二)異地就醫(yī)參保學(xué)生需提供：
1.學(xué)校學(xué)生管理部門(mén)出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料;
2.回(原)戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，需提供戶籍地家庭戶口簿復(fù)印件;
3.因病休學(xué)或休假期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門(mén)出具的因病休學(xué)證明或休假證明。
第二十六條 參保人員應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后12個(gè)月內(nèi)到我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。超過(guò)12個(gè)月未辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用
第二十七條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;
(六)相關(guān)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
第七章 附 則
第二十八條 本辦法自2016年7月1日起施行。
包頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
和定點(diǎn)零售藥店管理辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)﹝2015﹞98號(hào))、《內(nèi)蒙古人社廳關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》(內(nèi)人社發(fā)﹝2016﹞11號(hào))精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 包頭市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的申報(bào)審核，通過(guò)參保人員、醫(yī)保專家、醫(yī)藥專家、行業(yè)代表組成的評(píng)估委員會(huì)評(píng)定包頭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須遵守本辦法。
第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件：以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)地域輻射廣、綜合診療能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇，具體條件如下：
(一)依法設(shè)立并持有有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;
(二)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)人員數(shù)量、床位、設(shè)備等達(dá)到衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn);
(三)遵守國(guó)家、自治區(qū)、我市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，能夠建立并保存完整的藥品、醫(yī)用耗材等購(gòu)、銷(xiāo)、存制度和記錄;
(四)有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理體系，愿意建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員和設(shè)備;
(五)已安裝和使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)管理信息軟件，具備納入醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)條件，有改進(jìn)技術(shù)能力且能做好標(biāo)準(zhǔn)接口，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)、有效對(duì)接，做到醫(yī)療服務(wù)信息全過(guò)程記錄并傳輸;
(六)在我市正常運(yùn)營(yíng)一年以上，且近一年內(nèi)無(wú)相關(guān)部門(mén)(人社、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改、司法、食藥工商等部門(mén))行政處罰和通報(bào)記錄;
(七)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第五條 具備準(zhǔn)入條件且自愿承擔(dān)本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽約申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)需提供以下資料：
(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件;
(二)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證原件及復(fù)印件;
(三)服務(wù)范圍、診療科目、科室設(shè)置說(shuō)明及床位、大型技術(shù)設(shè)備清單;
(四)從業(yè)人員花名冊(cè)及參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明;
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書(shū)或衛(wèi)計(jì)部門(mén)的證明材料。
第六條 對(duì)申報(bào)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審;審驗(yàn)合格的，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地勘驗(yàn)和審查;審查通過(guò)后報(bào)評(píng)估委員會(huì)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公示7—15個(gè)工作日。公示期結(jié)束后，按照確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格有關(guān)要求簽訂服務(wù)協(xié)議。具體如下：
(一)獲得定點(diǎn)資格的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;
(二)獲得定點(diǎn)資格的蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)和提高報(bào)銷(xiāo)比例的政策;
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理應(yīng)做到：
(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可自愿選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥;
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，指定一名負(fù)責(zé)人主管此項(xiàng)工作，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息;
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各級(jí)人員的崗位職責(zé)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核;
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單，做到合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi);
(五)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予大型醫(yī)療設(shè)備檢查、治療費(fèi)用減免30%的優(yōu)惠;
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯要位置懸掛按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定的定點(diǎn)標(biāo)牌，在醒目位置張貼咨詢投訴電話和相關(guān)醫(yī)保政策;
(七)執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定的其他內(nèi)容。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起，立即予以終止服務(wù)協(xié)議：
(一)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的;
(二)超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的;將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)或?yàn)闊o(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的;
(三)因違規(guī)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的，仍正常經(jīng)營(yíng)的或未進(jìn)行及時(shí)、有效整改的;
(四)發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的;
(五)被衛(wèi)計(jì)部門(mén)吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或被司法機(jī)關(guān)處理的;
(六)其他違規(guī)行為造成嚴(yán)重后果或重大影響的。
第三章 定點(diǎn)零售藥店管理
第十條 定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件：以食藥工商部門(mén)要求為基礎(chǔ)，結(jié)合零售藥店發(fā)展趨勢(shì)擇優(yōu)選擇，具體條件如下：
(一)依法設(shè)立并持有有效《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》及《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》;
(二)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)能力;
(三)配有1名(含1名)以上執(zhí)業(yè)藥師，且保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗;
(四)具備與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，且賬實(shí)相符;
(五)無(wú)經(jīng)營(yíng)如食品、日用百貨、日用雜品、醫(yī)療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)、保健品等物品的行為;
(六)已安裝和使用零售藥店專業(yè)管理信息軟件，具備納入實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)條件，有改進(jìn)技術(shù)能力且能做好標(biāo)準(zhǔn)接口，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)、有效對(duì)接，做到服務(wù)信息全過(guò)程記錄并傳輸;
(七)在本市正常營(yíng)業(yè)一年以上，且近一年內(nèi)無(wú)相關(guān)部門(mén)(人社、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改、司法、食藥工商等部門(mén))行政處罰和通報(bào)記錄;
(八)按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 具備準(zhǔn)入條件且自愿承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽約申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)需提供以下資料：
(一)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》原件及復(fù)印件;
(二)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證原件及復(fù)印件;
(三)藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單;
(四)從業(yè)人員花名冊(cè)及參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明。
第十二條 對(duì)申報(bào)定點(diǎn)的零售藥店，各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，審驗(yàn)合格的，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地勘驗(yàn)和審查，審查通過(guò)后報(bào)評(píng)估委員會(huì)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公示7—15個(gè)工作日。公示期結(jié)束后，按照有關(guān)規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議。具體如下：
(一)獲得定點(diǎn)資格的外五區(qū)(石拐區(qū)、白云礦區(qū)、土右旗、達(dá)茂旗、固陽(yáng)縣)零售藥店與所屬地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，獲得定點(diǎn)資格的城區(qū)(昆區(qū)、青山區(qū)、東河區(qū)、九原區(qū)、稀土高新區(qū))零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第十三條 定點(diǎn)零售藥店日常管理應(yīng)做到：
(一)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專用收費(fèi)系統(tǒng);
(二)能確保及時(shí)為參保人員供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品;
(三)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品監(jiān)督管理政策以及有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定，確保藥品質(zhì)量;
(四)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯要位置懸掛按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定的定點(diǎn)標(biāo)牌，在醒目的位置張貼咨詢投訴電話、售藥指引標(biāo)識(shí)和相關(guān)醫(yī)保政策;
(五)嚴(yán)格如實(shí)錄入購(gòu)買(mǎi)藥品名稱，確保購(gòu)藥清單與購(gòu)藥發(fā)票一致，嚴(yán)禁串換藥品名稱;
(六)執(zhí)行定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議約定的其他內(nèi)容。
第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照與定點(diǎn)零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算劃卡費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的劃卡費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十五條 定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)及我市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，遵循服務(wù)協(xié)議約定，認(rèn)真履行職責(zé)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起，立即予以終止協(xié)議：
(一)拒不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員工作，拒不提供相關(guān)資料的;
(二)無(wú)正當(dāng)理由拒絕向我市參保人員銷(xiāo)售藥品，拒絕使用個(gè)人賬戶資金支付藥品或暫停、終止售藥服務(wù)，但未按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的;
(三)參保人員劃卡購(gòu)藥價(jià)格高于現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格或不為參保人員提供銷(xiāo)售清單的;
(四)發(fā)生藥事責(zé)任事故的;
(五)店內(nèi)設(shè)柜擺放如食品、日用百貨、日用雜品、醫(yī)療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)、保健品等物品及劃卡銷(xiāo)售非藥品的;
(六)代其他非醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡、票證服務(wù)及套取現(xiàn)金的;
(七)被衛(wèi)計(jì)部門(mén)吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》或被司法機(jī)關(guān)處理的;
(八)其他違規(guī)行為造成嚴(yán)重后果或重大影響的。
第四章 變 更
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別(營(yíng)利/非營(yíng)利)、法定代表人、營(yíng)業(yè)地址、床位數(shù)以及醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)計(jì)部門(mén)或食藥工商部門(mén)批準(zhǔn)變更登記后30日內(nèi)，持書(shū)面變更申請(qǐng)、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)地址遷移、分立、合并，或90天未發(fā)生服務(wù)，或被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情況的，立即予以終止服務(wù)協(xié)議。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生變更情況逾期不報(bào)的，期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自負(fù)。
第五章 管理與監(jiān)督
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在繳納一定保證金后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，有效期一年。
第二十條 簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，視違反服務(wù)協(xié)議約定情況，采取停網(wǎng)整頓、扣劃保證金、拒付費(fèi)用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。
第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同衛(wèi)計(jì)、食藥工商、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)建立信息共享機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用支出情況的監(jiān)督檢查工作。
第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行檢查、考核。考核為合格等次以上的進(jìn)行續(xù)約;基本合格的進(jìn)行停網(wǎng)整改，整改驗(yàn)收合格后續(xù)約，連續(xù)2年考核基本合格或整改不徹底的取消續(xù)約資格;不合格的終止服務(wù)協(xié)議。對(duì)嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議約定、拒不接受處理或存在違法行為的，立即終止服務(wù)協(xié)議。終止服務(wù)協(xié)議和取消續(xù)約資格的，2年內(nèi)不得申報(bào)簽約。
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，人社部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第六章 附 則
第二十四條 本辦法自2016年7月1日起施行。
包頭市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法
為減輕農(nóng)村牧區(qū)參保居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金管理和基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第一章 總 則
第一條 本辦法適用于我市農(nóng)牧業(yè)戶籍參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。
第二條 基本原則：
(一)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度的原則;
(二)堅(jiān)持互助共濟(jì)、因病施治、有病報(bào)銷(xiāo)、無(wú)病不報(bào)的原則;
(三)堅(jiān)持保障門(mén)診基本醫(yī)療的原則。
第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門(mén)診統(tǒng)籌)以基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門(mén)診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，做到“小病不出鄉(xiāng)村”。
第四條 門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行分賬管理，門(mén)診統(tǒng)籌支出從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出。
第二章 報(bào)銷(xiāo)管理
第五條 門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額150元，當(dāng)年有效。
第六條 對(duì)符合規(guī)定的單次門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按60%的比例報(bào)銷(xiāo)，一般診療費(fèi)每次收取10元，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)8元;嘎查(村)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按70%的比例報(bào)銷(xiāo)，一般診療費(fèi)每次收取8元，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)6元。
第七條 門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍包括《國(guó)家基本藥物目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄》及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。
第八條 下列情形，門(mén)診統(tǒng)籌不予報(bào)銷(xiāo)：
(一)在本市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的門(mén)診費(fèi)用;
(二)超出《國(guó)家基本藥物目錄》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄》及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用;
(三)偽造票據(jù)、虛開(kāi)處方、借卡就醫(yī)等違規(guī)行為產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目。
第九條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照年度確定的就診人(次)數(shù)和總報(bào)銷(xiāo)額度(每年度重新核定)，嚴(yán)格管理門(mén)診報(bào)銷(xiāo);年度內(nèi)出現(xiàn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)超支，超支部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%;出現(xiàn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)結(jié)余，結(jié)余部分的50%額度滾存下年度使用。
第三章 就醫(yī)管理
第十條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)登記，做到《門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)登記表》、《門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)專用處方》和門(mén)診收費(fèi)收據(jù)相符。
第十一條 開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及價(jià)格、報(bào)銷(xiāo)程序、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)情況和報(bào)銷(xiāo)總額等在醒目位置予以公示，接受社會(huì)監(jiān)督，確保報(bào)銷(xiāo)的公開(kāi)、公平、公正。
第十二條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁開(kāi)“大處方”、做“套餐式”的檢查，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)三個(gè)品種，門(mén)診帶藥不得超過(guò)三日量，中草藥不得超過(guò)七服。
第十三條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁無(wú)故拒絕患者就診或拒付患者報(bào)銷(xiāo)款。
第四章 違規(guī)處理
第十四條 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，按照協(xié)議約定取消其定點(diǎn)資格，違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交相關(guān)部門(mén)處理：
(一)未實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的;
(二)將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷(xiāo)的;
(三)未執(zhí)行公示制度的;
(四)不如實(shí)填寫(xiě)或不填寫(xiě)《門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)登記表》的、或患者本人未簽字的，有錯(cuò)報(bào)、重報(bào)、多報(bào)的;
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的;
(六)弄虛作假騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(七)無(wú)故拒絕患者就診或拒絕為患者支付報(bào)銷(xiāo)款的;
(八)其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。
第十五條 參保人員有下列行為之一者，追回已發(fā)生的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，停止其當(dāng)年享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇，并按照有關(guān)規(guī)定，移交相關(guān)部門(mén)處理。具體如下：
(一)將本人就醫(yī)憑證借給他人使用的;
(二)弄虛作假騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(三)其他違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。
第五章 附 則
第十六條 本辦法自2016年7月1日起施行。
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