肺氣腫的有效治療方法
肺氣腫的有效治療方法
肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。那么，對(duì)于肺氣腫要怎么治療呢?接下來(lái)，學(xué)習(xí)啦小編就和大家分享肺氣腫的有效治療方法，希望對(duì)大家有幫助!
肺氣腫的病因
環(huán)境因素(35%)：
引起慢支的各種因素如感染，吸煙，大氣污染，職業(yè)性粉塵和有害氣體的長(zhǎng)期吸入，過(guò)敏等，均可引起阻塞性肺氣腫。
機(jī)體因素(30%)：
彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說(shuō)。
α1-抗胰蛋白酶缺乏和肺氣腫關(guān)系的研究提示，肺氣腫是由肺內(nèi)的蛋白酶和抗蛋白酶含量的不平衡，使肺泡間隔破壞，大量肺氣腫的動(dòng)物模型支持這一假說(shuō)，人類肺氣腫的研究證明，彈性多肽的濃度在肺氣腫的病人中增加，吸煙可增加彈性蛋白溶解活性，抑制肺的成纖維細(xì)胞的浸潤(rùn)，造成對(duì)彈性蛋白酶的組織敏感性增加，抑制了抗彈性蛋白酶的活性，這些發(fā)現(xiàn)支持吸煙使彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶的平衡被打破，從而造成肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞，引起肺氣腫。
肺氣腫的有效西醫(yī)治療方法
肺氣腫治療包括一般內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。
內(nèi)科治療
肺氣腫的內(nèi)科治療包括應(yīng)用支氣管擴(kuò)張、祛痰劑，排除痰液，呼吸功能及體育鍛煉，改善呼吸功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體免疫力。采用益肺、健脾、補(bǔ)腎等中藥扶正固本。發(fā)生呼吸道急性感染時(shí)，則須使用有效抗生素控制感染，并給予低流量吸氧，防止動(dòng)脈血氧的急劇下降，有嚴(yán)重通氣不足并發(fā)呼吸性酸中毒和神志改變者，則應(yīng)進(jìn)行人工機(jī)械輔助通氣治療。
1、適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿，β2受體興奮劑。如有過(guò)敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。
2、根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。
3、呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。
4、家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長(zhǎng)壽命，若能達(dá)到每天24h的持續(xù)氧療，效果更好。
5、物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。
6、預(yù)防。首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。
外科治療
終末期肺氣腫病人的生活質(zhì)量差、生存期有限，長(zhǎng)期以來(lái)出現(xiàn)了各種外科方法試圖對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的病人進(jìn)行治療。例如：切除肋軟骨和骨膜、胸壁成形和膈神經(jīng)切除、腹腔內(nèi)加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛細(xì)血管向肺 內(nèi)生長(zhǎng)、切斷神經(jīng)來(lái)減少氣管支氣管的張力。臨床效果均不理想。外科手術(shù)：
1、肺臟移植術(shù)：近年來(lái)，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭(zhēng)論，有報(bào)道COPD病人肺移植術(shù)后近期生存率為90%，4年平均生存率60%，與整個(gè)肺移植組相比生存時(shí)間相同或略長(zhǎng)。肺移植治療肺氣腫存在幾個(gè)問(wèn)題：移植手術(shù)的費(fèi)用相當(dāng)高，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可引起血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，并增等待合適的供體時(shí)間較長(zhǎng)，且等待期間的死亡率為高，很多病人可出現(xiàn)移植肺的閉塞性細(xì)支氣管炎，引起嚴(yán)重的呼吸困難，常需要再次進(jìn)行肺移植。
2、肺臟減容術(shù)：20世紀(jì)50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對(duì)彌漫性肺氣腫病人進(jìn)行肺臟減容手術(shù)，理論依據(jù)是：在正常狀態(tài)下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對(duì)細(xì)小的支氣 管，并通過(guò)環(huán)周的彈性牽拉力使細(xì)小支氣管保持開(kāi)放狀態(tài)，肺氣腫病人的保持支氣管開(kāi)放的環(huán)周牽拉力喪失，假設(shè)通過(guò)減少臟的容量使放射性的牽拉力恢復(fù)，保持細(xì)小支氣管開(kāi)放，從而減少呼氣時(shí)的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀察到術(shù)后75%的患者臨床癥狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續(xù)5年，但是，由于早期病死 率高達(dá)16%和客觀證明資料很少，這一方法沒(méi)有得到推廣。直到1995年Cooper等報(bào)道應(yīng)用胸骨正中切口雙側(cè)肺減容手術(shù)治療COPD取得良好效果后， 肺減容手術(shù)才在歐、美多家外科中心被應(yīng)用，隨后很快成為胸外科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。
(1)肺減容手術(shù)的指征：
①肺氣腫的診斷明確。②嚴(yán)重呼吸困難(modified medical research-council呼吸困難3級(jí)或4級(jí))。③在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<預(yù)計(jì)值35%。④肺殘氣量>預(yù)計(jì)值200%。⑤肺總量>預(yù)計(jì)值120%。⑥X線胸像上肺臟過(guò)度充氣。⑦核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區(qū)域性差異。⑧能夠參加術(shù)前的肺功能康復(fù)訓(xùn)練。
(2)肺減容手術(shù)的禁忌證：
?、倌挲g>80歲。②6個(gè)月內(nèi)吸入或口食任何煙草。③肺動(dòng)脈高壓[收縮壓>45mmHg(6.0kPa)，平均壓>35mmHg(4.7kPa)]。④靜息狀態(tài)動(dòng)脈二氧化碳分壓>7.3kPa(55mmHg)。⑤肥胖(>1.25倍理想體重)或消瘦(<0.75理想體重)。⑥冠心病不穩(wěn)定心絞痛。⑦對(duì)生命有影響的其他疾病(未控制的惡性腫瘤，嚴(yán)重充血性心衰，嚴(yán)重肝硬化，腎衰竭需要透 析)。⑧呼吸機(jī)依賴。⑨慢性支氣管炎、支擴(kuò)或哮喘。
(3)肺減容手術(shù)的理論基礎(chǔ)：
肺氣腫是有肺間質(zhì)的慢性炎癥所致，炎癥引起肺泡壁破壞，終末支氣管遠(yuǎn)端的氣腔擴(kuò)張，形成異常的間質(zhì)改變，間質(zhì)的破壞使正 常肺間質(zhì)作用在細(xì)支氣管上的環(huán)形牽拉力的限度減小，而放射狀牽力使小氣管在整個(gè)呼吸周期呈開(kāi)放狀態(tài)，直到呼氣末胸部和肺的彈性回縮力達(dá)到平衡。由于肺泡破壞所致的肺泡驅(qū)動(dòng)力和牽扯力的減少的綜合作用使小氣管在呼氣相早期關(guān)閉，引起呼氣氣流受阻和過(guò)度充氣。氣體在肺內(nèi)存留限制了吸氣能力，明顯地?fù)p害了病人的 最大呼吸能力，最大自動(dòng)通氣指數(shù)降到最低。肺減容手術(shù)理想的手術(shù)對(duì)象應(yīng)在通氣/血流掃描上表現(xiàn)出明顯的“病變區(qū)域”，其特點(diǎn)是雙肺存在單個(gè)灌注減低的區(qū) 域，且這個(gè)區(qū)域在通氣掃描上有氣體存留。要特別注意病人肺的其他部位灌注良好，才是很合適的手術(shù)適應(yīng)證，如果低灌注區(qū)均勻彌漫性地分布在肺內(nèi)，就被視為肺減容術(shù)的禁忌證。
(4)肺減容術(shù)后呼吸得以改善的因素：
肺減容手術(shù)的目的是切除功能異常的病變區(qū)域，減少殘留氣體，至少有4個(gè)原因使肺氣腫病人在接受肺減容術(shù)后呼吸得 以改善，這4個(gè)亦是相互影響相互關(guān)聯(lián)的：
?、俜螐椥曰乜s改善：Brantigan初期的工作提示，手術(shù)切除部分病變的肺組織，其余的肺代償性膨脹可以改善彈性回縮，從而使保持小氣管開(kāi)放的環(huán)狀 牽力重新建立，減小呼氣時(shí)的氣管阻力，改善呼氣氣流。
?、诜瓮?血流匹配：吸入氣體在病變區(qū)域存留，肺組織過(guò)度膨脹，毛細(xì)血管床破壞，彌散功能降低，體循環(huán)CO2水平升高。另外，高度膨脹病變肺組織對(duì)鄰 近區(qū)域的相對(duì)正常的肺組織壓迫，產(chǎn)生通氣不足或肺不張，血流灌注到低充氣區(qū)，形成動(dòng)靜脈分流，引起低氧血癥。切除功能異常的肺組織，使上述情況得以改善， 可以減輕低氧血癥和高碳酸血癥。
?、鄹纳坪粑〉挠行湛s：呼吸肌包括膈肌、肋間肌均在理想長(zhǎng)度下才可產(chǎn)生最大的張力，當(dāng)肌肉過(guò)度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織使肋間 肌過(guò)度牽拉，膈肌低平，呼吸肌收縮的效能和強(qiáng)度均減低，切除病變的肺組織，使肺容量減少，變形的胸廓恢復(fù)到相對(duì)正常的大小，肋間肌達(dá)到最佳收縮前長(zhǎng)度，膈 肌恢復(fù)“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。
?、芨纳菩难苎鲃?dòng)力學(xué)：肺減容手術(shù)使原來(lái)不張的肺膨脹，原來(lái)低灌注的肺毛細(xì)血管重新充盈，對(duì) 改善右心功能、減輕右心后負(fù)荷有益。另外，終末期肺氣腫病人的肺內(nèi)氣體存留在機(jī)械通氣的情況下會(huì)產(chǎn)生所謂“肺填塞”現(xiàn)象，胸膜腔內(nèi)壓明顯增高會(huì)引起體循環(huán)靜脈回流障礙，肺減容手術(shù)可減少胸膜腔內(nèi)壓，使靜脈回流增加，右心室前負(fù)荷增加。
(5)手術(shù)方式：
?、偌す庵委煼椒ǎ篧akabayshi和Barker等首先提議用激光作為治療終末期肺氣腫的方法，各種激光(CO2，Nd：YAG)經(jīng)不同途徑灼閉氣腫的肺組織，總的手術(shù)死亡率為5.5%～16%，病人術(shù)后需1～5天機(jī)械通氣，大量漏氣是主要并發(fā)癥，15%～45%病人有中、重度皮下氣腫，30%左 右的病人持續(xù)漏氣，平均胸腔引流管放置5～13天。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，病人主觀的呼吸困難癥狀均有改善，F(xiàn)EV1增加14%～27%，6min行走距離 增加24%，需要吸氧的人數(shù)降低18%。但有些指標(biāo)的改善可以通過(guò)術(shù)前正規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練而達(dá)到，因此，尚不能肯定激光治療的作用。
?、谛厍荤R方法：電視輔助的胸腔鏡對(duì)病人的創(chuàng)傷小，對(duì)病人呼吸功能的影響少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同時(shí)應(yīng)用釘夾和激光技 術(shù)，術(shù)后病人呼吸困難的主觀癥狀、病人對(duì)氧氣的依賴程度、FEV1、運(yùn)動(dòng)能力均比單純激光治療效果好，尤其是近來(lái)在釘夾表面加墊人工襯片或心包片，大大減 少了術(shù)后的漏氣并發(fā)癥。
?、鄯吻谐椒ǎ?995年Cooper醫(yī)師報(bào)告了用經(jīng)正中胸骨切口雙側(cè)釘夾切除法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結(jié)果，全組無(wú)手術(shù)死亡率，術(shù)后 FEV1增加了82%，血氧分壓增加了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量明顯提高。一般認(rèn)為，終末期肺氣腫病人的肺功能較差，對(duì)手術(shù)的耐受性亦差，微創(chuàng)小切口能使術(shù)后疼痛和肺部并發(fā)癥減到最小的程度，對(duì)病人的恢復(fù)有益，從而選用VATS技術(shù)進(jìn)行肺減容手術(shù)。McKenna等回顧總結(jié) 對(duì)比了用VATS技術(shù)進(jìn)行單側(cè)、雙側(cè)肺減容手術(shù)后病人情況指出，在緩解呼吸困難、減少吸O2方面，雙側(cè)肺減容優(yōu)于單側(cè)，在雙肺均有病變、且無(wú)禁忌證的情況 下，應(yīng)當(dāng)采用雙側(cè)手術(shù)方式，只有在病變局限于單側(cè)或有特殊禁忌證(既往開(kāi)胸手術(shù)史、胸膜粘連)，才行單側(cè)肺減容手術(shù)。
(6)肺減容手術(shù)效果：
有關(guān)肺減容手術(shù)切除多少肺組織對(duì)病人最為有利，目前尚無(wú)定論，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明。15%～20%氣腫的肺組織被切除，將會(huì)使肺的順 應(yīng)性和彈性回縮力增加、使殘氣量減少、肺的彌散功能有輕度提高，而切除范圍>25%，肺順應(yīng)性和彈性回縮力的增加、殘氣量的減少與切除 15%～20%時(shí)類似，而肺的彌散功能明顯降低。另外，有人認(rèn)為，減容手術(shù)后剩余的肺的形狀應(yīng)盡可能保持與胸廓形狀一致，可能對(duì)肺均勻復(fù)張有益。
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