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城鎮(zhèn)醫(yī)保和職工醫(yī)保的區(qū)別嗎

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城鎮(zhèn)醫(yī)保和職工醫(yī)保的區(qū)別嗎

  醫(yī)療保險現(xiàn)在已經(jīng)成為我們生活中必不可少的保障。但是相信很多人對于醫(yī)保的分類和不同醫(yī)保之間的區(qū)別缺少足夠的了解。下面我們就介紹下分類以及其中常見的兩種,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的不同之處。

  職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的五大區(qū)別

  國家規(guī)定的醫(yī)保大致分為三類:職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。職工醫(yī)保即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,居民醫(yī)保即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

  首先是在面對的醫(yī)保人群上。職工醫(yī)保主要面對的保障人群是城鎮(zhèn)的所有用人單位職工、勞動年齡段的城鎮(zhèn)居民(例如從事個體經(jīng)濟的在職職工)以及享受退休金的退休人員;而居民醫(yī)保的設(shè)定可以理解為對醫(yī)保覆蓋面積的擴大,它主要面對的是有城鎮(zhèn)戶籍但是沒有工作的人群,例如不享受退休金的老年人群、處于勞動年齡段的未就業(yè)人群、青少年、殘疾人等低保對象以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

  第二點是繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是按月繳費,籌資水平較高;居民醫(yī)保是按年繳費,籌資水平低于職工醫(yī)保。

  第三是繳費來源的差異。職工醫(yī)保是由用人單位和個人共同繳納,一般來說個人繳納的職工醫(yī)保費用占個人收入的2%,而公司的繳納比例約為職工收入的6%左右。另外,職工醫(yī)保不享受政府補貼;居民醫(yī)保是由個人繳費,同時會享受一定的政府補貼。

  第四,待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保的待遇要高于居民醫(yī)保。報銷比例受不同因素影響,一般職工醫(yī)保為70%-85%,居民醫(yī)保約為50%-70%。另外,職工醫(yī)保在醫(yī)療環(huán)境條件的選擇上也較多,例如更多醫(yī)院的選擇等。

  最后一點是繳費要求。職工醫(yī)保有繳費參保年限的規(guī)定:男性參保年限為25年,女性為20年,在達到國家法定退休年齡之后不需要再繳納費用即可享受基本醫(yī)療保險待遇;居民醫(yī)療報銷沒有繳費參保年限,需要一年一繳。

  職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別解讀

  一、參保對象

  職工醫(yī)保:

  (1)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含雇工,下同)和退休(退職)人員;

  (2)參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員);

  (3)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員;

  (4)其他按規(guī)定參保的人員。

  居民醫(yī)保:

  本市戶籍的城鄉(xiāng)居民,除下列人員外,均可參加諸暨市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險:已參加本市職工基本醫(yī)療保險的、已參加異地基本醫(yī)療保障的。

  非本市戶籍的本市學(xué)校、幼兒園在冊的學(xué)生(兒童)、婚娶嫁入人員和在本市在職的宗教教職人員也可參加我市居民醫(yī)保。

  二、繳費標(biāo)準(zhǔn)

  職工醫(yī)保:

  我市機關(guān)、事業(yè)和省部屬單位,單位繳費按工資總額的8%繳納,在職職工個人繳費按上年度月平均工資(以下簡稱繳費工資)的2%繳納;其他用人單位繳費按工資總額的5.5%繳納,在職職工個人按本人繳費工資的1%繳納;靈活就業(yè)人員繳費按全省在崗職工月平均工資(以下簡稱省職平工資)的5.5%繳納。

  (1)用人單位在職職工繳費工資按實計繳,其中低于省職平工資的,以省職平工資計繳;高于省職平工資300%的,以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規(guī)定由所在單位申報,職工個人繳納的醫(yī)療保險費由所在單位代扣代繳。 省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為:每年1至5月份為上上年度省職平工資,6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續(xù)保的職工,以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資。

  (2)大病醫(yī)療保險金的繳納:參加職工醫(yī)保人員,按規(guī)定繳納的大病醫(yī)療保險金按省職平工資的0.4%繳納,退休人員不繳費。

  居民醫(yī)保:

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)每年公布一次,2016年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為年人均880元,其中參保人員以戶為單位每人每年繳納280元,各級財政每人每年補助600元。

  三、繳費年限

  職工醫(yī)保:

  參保人員按國家規(guī)定辦理退休時,其職工醫(yī)?;鸬囊曌骼U費年限和實際繳費年限累計須滿20年(其中實際繳費年限須滿5年),方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。不足規(guī)定年限的,由用人單位或參保人員個人按規(guī)定一次性補繳后,方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

  居民醫(yī)保:

  繳納一年享受一年。

  四、個人賬戶金

  職工醫(yī)保:

  參保人員的個人賬戶金按下列規(guī)定建立:我市機關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%,退休人員為省職平工資的5%(不享受公務(wù)員補助的為6.5%);其他用人單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的2%;靈活就業(yè)人員為省職平工資的2%。其它用人單位、靈活就業(yè)退休人員的個人賬戶金為省職平工資的4%。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。

  居民醫(yī)保:

  居民醫(yī)保不建立個人賬戶金。

  五、門診待遇

  職工醫(yī)保:

  除個人帳戶金可以在門診使用外,一個醫(yī)保年度內(nèi),我市參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療的,在職職工(含靈活就業(yè)人員,下同)報銷60%,退休人員報銷70%;在其他定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,在職職工報銷50%,退休人員報銷60%。普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,最高支付限額為5000元。

  居民醫(yī)保:

  除市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、市計生指導(dǎo)站、市疾控中心外,參保人員在市中心醫(yī)院和第二、第三、第四、第六人民醫(yī)院就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費用報銷30%, 在市內(nèi)中心衛(wèi)生院以下基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診報銷50%;市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)門診中藥飲片及中醫(yī)診療項目報銷50%;藥店購藥不予報銷。一個醫(yī)保年度內(nèi),參保人員普通門診的累計凈報銷限額500元(設(shè)年度累計起付線50元)。

  六、住院報銷比例

  職工醫(yī)保:

  一個醫(yī)保年度內(nèi),參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用,起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元,在職職工報銷80%,退休人員報銷85%;5萬元至10萬元,在職職工報銷85%,退休人員報銷90%;10萬元以上至最高支付限額部分,在職職工報銷90%,退休人員報銷95%。

  居民醫(yī)保:

  成年人在本市城區(qū)外定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院、醫(yī)院)醫(yī)療的報銷80%;在其他定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的報銷75%;未成年人報銷比例為起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元部分支付80%,8萬元以上至最高支付限額部分支付90%。

  每人全年累計最高支付限額為22萬元(指符合支付范圍的醫(yī)療費用)。

  七、住院起付標(biāo)準(zhǔn)

  職工醫(yī)保:

  (1)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)療機構(gòu)1000元,二級醫(yī)療機構(gòu)800元,其他醫(yī)療機構(gòu)和實行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站(以下簡稱基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))400元。

  (2)同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的,第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算,第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn);

  (3)參保人員在不同級別醫(yī)院住院的,個人自付費用必須達到高一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度(包括家庭病床)后方可由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的,起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時,起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院計算;從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時,起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。住院期間跨醫(yī)保年度的,起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌金報銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn);

  (4)設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的,起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計算。家庭病床的設(shè)立不跨年度,每半年計算一次起付線。

  (5)特殊病種門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

  居民醫(yī)保:

  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級醫(yī)院1000元,二級醫(yī)院800元,其他醫(yī)療機構(gòu)400元,同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的,第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算,第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診起付線400元,每年度計1次。

  八、大病保險

  職工醫(yī)保:

  (1)參加大病醫(yī)療保險的人員,在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門診累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用,超過最高支付限額以上部分,大病醫(yī)療保險報銷90%,報銷費用上不封頂;

  (2)一個醫(yī)保年度內(nèi),住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用,在職職工個人負(fù)擔(dān)1.5萬元、退休人員個人負(fù)擔(dān)1.2萬元以上部分,大病醫(yī)療保險給予60%補助,最高補助額度為5萬元。

  (3)“格列衛(wèi)”等15種特殊藥品納入我市大病保險。在一個醫(yī)保年度內(nèi),醫(yī)保參保人員使用特殊藥品累計發(fā)生的總醫(yī)療費用,大病保險補助起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,最高限額為30萬元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費用,補助50%。

  在一個醫(yī)保年度內(nèi),醫(yī)保參保人員使用特殊藥品累計發(fā)生的總醫(yī)療費用在2萬元(含)以下的,其8千元以上部分,補助50%;累計發(fā)生的總醫(yī)療費用在2萬元以上的,最低補助6千元。

  居民醫(yī)保:

  在一個醫(yī)保年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用,按我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定報銷后,參保人員其個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過2.45萬元部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險予以補助,2016年我市城鄉(xiāng)居民大病保險金實際支付比例為55%。

  特殊用藥報銷:格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍。在一個醫(yī)保年度內(nèi),醫(yī)保人員使用特殊藥品累計發(fā)生的總醫(yī)療費用,大病保險補助起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,最高限額為30萬元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費用,補助50%;使用特殊藥品總醫(yī)療費用在2萬元(含)以下的,其8000元以上部分,補助50%;累計發(fā)生的總醫(yī)療費用在2萬元以上的,最低補助6000元。

  九、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷

  職工醫(yī)保:

  (1)參保人員轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院,或臨時外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)急診的,其符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用,先由個人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后,再按規(guī)定結(jié)算;

  (2)參保人員普通門診和特殊病種門診應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療,確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療的,先由個人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后,再按規(guī)定結(jié)算。

  (3)2015年1月我市開始實施分級診療制度,(參保人需到外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院診療)未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到紹興市外就診的,轉(zhuǎn)外自負(fù)比例在原有基礎(chǔ)上提高10%。

  (4)一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用,要求在次年的3月31日前到窗口報銷。

  居民醫(yī)保:

  (1)在杭州的省市級定點醫(yī)療機構(gòu)及省內(nèi)其他市縣共150余家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,可憑身份證、社會保障卡(市民卡)、醫(yī)保專用病歷、轉(zhuǎn)院證明等直接刷卡結(jié)算報銷。未實時刷卡結(jié)算的,可持有效醫(yī)療費發(fā)票、費用匯總清單、出院記錄、核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明、社會保障卡(市民卡)、身份證、代報人身份證等有關(guān)材料,到市社保局辦理報銷。

  (2)參保人員在本市外醫(yī)療機構(gòu)住院(含特殊病種門診),或臨時外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院,其符合居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用,按特約(定點)醫(yī)院自理20%、非特約醫(yī)院自理40%后,再按規(guī)定結(jié)算;未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到紹興市外就診的,轉(zhuǎn)外自理比例在上述基礎(chǔ)上提高10%。一年內(nèi)可多次報銷、累加計算。

  (3)一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用,要求在次年的3月31日前到窗口報銷。
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